问诊分析：左下叶多原发早期肺癌术后3个多月复查又发现两肺新增结节，报告“转移瘤待排”！早期也这么快转移？

前言：目前临床上早期肺癌很多，多原发早期肺癌也很多，许多病人即使开了刀，定期随访时仍担负很大的心理负担，报告上的“结节”、“转移瘤”等字眼格外刺眼，犹如惊弓之鸟，带给他接很大的压力！我们医生应该如何把工作做得更细？如果减轻患者焦虑与不安？如何安慰他们并给他们更为准确的判断，而不是似是而非，不求准确只求万一有纠纷时如何自保来考虑？当然作为患者也要理解医生，理解医学的局限性，不能事后拿放大镜找漏，从而逼的医生啥结论也不敢下，而且过度的检查与治疗越来越盛行，这不单是医方的原因，一定程度上也是目前的医疗鉴定与患者维权过度给逼的，结果肯定是两败俱伤。今天分享的病例，检查发现两肺多发结节，其中左下叶的考虑肿瘤可能性大，经随访无好转后于2023年8月份在某医院手术，切除了4处病变，一处浸润性腺癌、二处微浸润性腺癌、一处肺大泡。结果才过了3个多点月复查时，两肺又有新增结节，而且报告上说“转移瘤待排”！这给了患者无比巨大的压力。那真的会是转移瘤吗？我们来瞧瞧。

病史信息：

基本信息： 

男性， 48岁 。

主诉：

发现肺部结节9月余。

现病史：

患者诉9月余前新冠感染后完善胸部CT提示胸部多发结节，较大着12mm×8mm。于某医院行手术治疗。2023年8月术前复查仍为12mm×8mm。于8月底楔形切除左下肺3个结节和一个12mm×8mm肺大泡，一浸润两微，最大结节浸润腺癌，病理贴壁80%，腺泡20%，无胸膜侵犯及气道播散，术后恢复很好，没有感冒发烧咳嗽。基因检测egfr19外显因子缺失，mRD阴性。2023年12月中旬复查胸部CT：原“左下肺腺Ca术后3月”复查，2023年02月CT片对比示：1、左下肺术后改变，未见局部复发征象；2、右下叶后基底段及左上叶前段新增实性结节，转移瘤待排，建议月后复查；余况大致同前。目前无特殊不适。

曾就诊医院：

某（著名）医院、某市中医院

希望获得的帮助：

新增两实性结节性质，新发肿瘤？转移瘤？炎症？ 后续还需采取什么检查或治疗措施？

影像展示与分析：

我们先来看其术前于2023年8月时检查的影像：

病灶1：右肺尖实性结节，微小，没有膨胀性，考虑良性结节。

病灶2：右肺尖胸膜下实性小结节，密度较高，邻近胸膜无牵拉，毛刺与血管征均不明显，考虑良性可能性大。

病灶3：右上叶胸膜下微小实性结节，太小了，没有影像特征可供分析，但实性微小的多为良性，能随访。

病灶4：右上叶胸膜下偏长条密度偏高结节，良性的可能性大，能随访。

病灶5：左下主病灶，混合密度结节，不规则，有微小血管进入，轮廓清楚，随访过持续存在，要考虑恶性可能性大，按图像上看应该是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性大，实性占比仍不足50%，鉴于位置不错，局部切了可以考虑的。

病灶6：左下叶另处淡磨玻璃结节，按其密度应该是不典型增生可能性较大，既无实性成分，也无明显血管征，毛刺也不明显，只是轮廓与边界是清的，而且随访持续存在，

病灶7：不知道是不是这处，因为我们是术后回头来看影像的，其他地方不有找到异常结节病灶，但此灶又小，膨胀性又不明显，从影像直接判断恶性还是有难度，至少我是做不到的，若非左下叶主病灶要手术，此灶肯定能先随访的。

病灶8：左下叶囊腔型病灶，壁较为均匀，内壁也较为光滑，贴着胸壁。从术前影像看，也是考虑肺大泡可能性大。

手术病理报告：

术后病理示主病灶为浸润性腺癌，这不意外，贴壁为主型，腺泡占20%。理应预后非常好的，基本不可能复发或转移；再看次病灶居然两处均是微浸润性腺癌！虽然病理是金标准，但总感觉特别是病灶6怎么看也达不到微浸润性腺癌的样子，当然影像只是影像而已，人家是病理依据拿到的！

术后3月余复查的影像与报告：

右上病灶1：与术前几乎无变化。

右上病灶2：与术前几乎无变化。

右上病灶3：与术前几乎无变化。

左侧手术区域：红色圈起来的地方；

左上叶舌段少许慢性炎或纤维增殖灶，三角形，边缘平直或凹陷，与膈肌与胸壁相连的结构纤细，没有任何恶性影像特征。

影像报告：提示右下叶后基底段及左上叶前段新增实性结节，转移瘤待排！在肺癌术后病人中，这样的诊断意见得带给他们多大的压力呀！下面我们将术前与术后同一部位的影像放一起展示。

新增结节部位手术前后的对比：

上图是术前右下后来出来病灶的位置，注意蓝色箭头所指的“U"结构作为标志。

上图是术后3个多月复查时的，同样看到蓝色箭头所指的标记处，红色箭头所指处新增病灶，术前是没有的。但此灶密度高、边缘略糊，有晕，病灶中间的密度稍低于周围，有点像肉芽肿性炎，至少恶性的征象是不明显的呀。

上图示左上后来复查发现新增结节的位置，当时是没有的。注意蓝色箭头所指的“T”字型血管标志。

术后3个多月复查时的影像，蓝色箭头示也是“T”字型血管这个层面，红色箭头示新增结节，也是边缘略糊，中间的密度略低，密度过高的，不像恶性的样子。右侧绿色圈起来的是术前也在的病灶4，没有明显变化。

我的回复：

新增结节密度高，边缘糊，短期内出现，且原结节是磨玻璃密度，病理也是早早期，不可能是转移。考虑炎性结节，建议口服抗炎治疗10-12天，过4-6个月复查就可以。意见供参考！

感悟：

这个病例其实有较多值得我们去思考的问题：1、肺多发结节手术时机的选择问题：当多发结节考虑多原发癌时，是经过随访诊断为恶性就尽早手术好，还是随访到有进展并具一定风险手术好？此例当中主病灶已经不纯，含实性成分，位置又好，楔形切除当然是非常合适的手段。不过在次病灶也在，也考虑恶性范畴，而密度是纯的，个头是小的，随访半年大小密度没有变化时，还能不能再随访，其实仍是值得思考的；2、次病灶之一密度如此之淡，病理微浸润性腺癌的诊断会不会存在不同医院诊断标准或不同医生的不一致性？楔形切除的无所谓，切了都是治愈。但我们仍有碰到许多同道快速切片示微浸润性腺癌，从而进一步切肺叶并清扫淋巴结的。如果提高病理诊断的一致性，仍有非常重要的意义；3、影像报告的出具以及外科医生对于术后随访病人的沟通，需要我们更多的思考：就如此例，原发病灶虽然是多处，但都这么早期，又小又没有高危亚型，贴壁占到80%，这种类型术后3个多月复查，两肺转移，大家觉得可能吗？如果这是无法解释的，也必不可能的，再加上新发病灶密度高、边缘糊、病灶中间密度偏低。如果影像科不写“转移瘤待排”，而是写“考虑炎性结节，建议消炎治疗后短期复查”，或者临床外科医生沟通时以更明确的态度告诉他基本不可能转移，那患者是不是会少许多焦虑与不安？过于追求手术量和业务量、留下与患者沟通的时间太少；过于怕医疗鉴定时对自己不利，诊断尽量模糊而全面，将不安与恐惧留给患者；过于怕万一如何如何，而过于积极追求手术切除以确诊，或许都并非最为合理的决策！“以病人为中心”大家都会讲，但如何落实，如何真正的心中装着病人还需要很长的路要走！