做好这8步，头晕／眩晕疾病诊治轻松拿下！

头晕／眩晕是临床患者最常见的主诉症状之一，大多数人会经历此症，涉及神经内科、耳鼻咽喉科、神经外科、骨科、眼科、内科及精神心理科等多个学科，并且头晕的原因多样且复杂，而目前头晕眩晕的诊治相对比较混乱，随诊国内外推出一系列诊断标准和指南共识，也推动着头晕／眩晕疾病领域的不断发展，因此，在针对头晕／眩晕进行诊断时需要按照完整有序的流程进行，不能过度依赖辅助检查，应具备较全面的头晕／眩晕相关知识、建立正确的头晕／眩晕诊治思维，从而提高诊断正确率，避免误诊、漏诊和误治。在正确识别各种头晕／眩晕疾病的同时，加快诊断的速度，避免延误导致头晕的严重疾病的治疗。

1．具备前庭系统解剖和功能的基础知识

前庭系统可感知并传入静止时的头部位置和运动时的头动信号，并将这些信号经前庭外周通路上传至前庭神经核、脊髓、小脑、自主神经系统、眼动神经核及前庭中枢皮层，从而形成对自身静止和运动的感知，用以调节眼球运动和自身姿势，并在前庭中枢产生空间记忆和定位定向等高级认知功能。

前庭系统平衡信息传导通路的受损可能导致头晕／眩晕，故掌握和理解前庭系统传导通路的解剖和功能有利于头晕／眩晕的诊治。

2.理解头晕／眩晕的概念

目前，头晕／眩晕采用1972年的症状分类，这样的分类方法更符合临床实际应用，将所有来看眩晕头晕门诊的患者作为一个总体(dizziness)，主要包括以下4种类型：①眩晕(vertigo)：对空间定向障碍产生的一种运动错觉，患者常描述为自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒等感觉。②头晕(lightheadedness)：也称头昏，概念相对比较含糊，常指头重脚轻、头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。③不稳(disequilibrium)：指行走时出现不稳、不平衡感或要摔倒的感觉，此类患者在躺、坐时一般无不稳症状。④晕厥前(presyncope)：指大脑血液供应普遍下降后出现黑蒙、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。

3．熟悉头晕／眩晕的分类和疾病谱

根据解剖定位和病因，头晕／眩晕可分为前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕、精神心理性头晕、全身疾病相关头晕和病因不明性头晕。

前庭周围性眩晕指前庭神经末梢感受器、前庭神经或前庭神经节病变引起的眩晕，主要包括良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、梅尼埃病（meniere disease，MD）、前庭神经炎（vestibular neuronitis，VN）、突聋伴眩晕、前庭阵发症（vestibularparoxysmia，VP）和双侧前庭疾病等。

前庭中枢性眩晕指累及脑桥延髓部脑干前庭神经核及其联系小脑、脑干、丘脑和皮层的同侧和对侧上行路径所致的眩晕，见于中枢神经系统血管性、炎症性、肿瘤或神经变性病，前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）也属于此类，少见原因包括癫痫性眩晕和发作性共济失调等。

精神心理性头晕尚无明确的定义，既往包括姿势性恐惧性眩晕、视觉性眩晕和慢性主观性头晕，2015年国际前庭疾病分类将三者统称为持续性姿势性-感知性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）。

全身疾病相关头晕的常见病因包括直立性低血压、药源性眩晕、晕动病、贫血和低血糖等。对病因不明头晕的患者应仔细追问病史、详细全面地体检及必要的辅助检查仍不能诊断者密切随访或试验性治疗，了解其发展变化和转归。

4.详细而完整的病史和关键的床旁体格检查

虽然很多患者不能准确描述其自身头晕眩晕性质和发作特点，有时甚至出现前后描述不一致，但头晕／眩晕疾病的诊断却秉持“病史为王”，强调主要依靠患者详细的头晕眩晕发作病史来进行初步诊断和鉴别诊断。因此临床医生首先要提高捕捉可靠、关键病史信息的能力，问诊时注意适当引导患者，在并不很准确的病史中善于提炼对诊断有帮助的关键点。一个完整而又详细的病史，应该包括以下6个方面内容：晕的性质、持续时间、诱发因素、反复或单次发作、伴随症状和既往史。

重要的床旁体格检查包括自发眼震的观察、床旁甩头试验和耳石体位诱发试验。周围前庭疾病的自发眼震一般为水平略扭转，眼震快相指向前庭功能相对增强侧，而非水平扭转的自发眼震一般都为中枢来源。床旁甩头试验评价前庭眼反射是否完整，出现纠正扫视眼动时常提示周围性损害，病变位于甩头侧(图1)。耳石体位诱发试验包括检查垂直半规管的Dix-Hallpike诱发试验(图2)和水平半规管的翻滚试验，此时应仔细观察诱发出的眼震特点进行相应的判断，诱发出的眼震符合半规管平面，眼震具有潜伏期、短暂性、互换性和疲劳性的基本为耳石，反之不符合以上特点的，特别是无互换性特点，则多为非耳石因素导致，随后的复位治疗结果可进一步帮助判断。

5．合理有针对性的辅助检查

无针对性的辅助检查常常是头晕眩晕疾病误诊的来源，特别是头颅、颈椎影像学检查发现的老化、非特异性改变极易误导临床。如果患者的眩晕病因不能从病史和体格检查时推断出来，辅助检查一般也不能提供更多的诊断线索。即使是前庭功能检查，更多是用来评价该眩晕患者其前庭功能损害或保留的程度，而不是作为诊断依据，同时应注意每个检查的局限性，存在前庭功能明确损害时，常出现多个前庭功能检查结果异常，不同检查之间可以相互印证，因此对只出现某一项前庭功能检查结果异常时，特别是只出现变温或前庭诱发肌源性电位结果异常时，解读结果尤其应慎重。对所有患者进行前庭功能检查前，均应进行纯音电测听检查，听力检查不仅是诊断MD的必要条件，也是评价患者有无中耳异常的重要线索，是其他检查如变温试验的先决条件。

有针对性地选择合理而必要的辅助检查来验证初步定位诊断和进一步定性诊断的确诊和鉴别有一定指导作用，可避免大撒网式病因筛查和医疗资源的浪费。

6.分层诊断是头晕眩晕疾病诊断的进阶

Barany协会推出的分层诊断对临床很有帮助，分为症状体征、综合征、疾病和潜在病因共4个层面，分层诊断的基础依然是前面的病史和体格检查。主要根据症状和体征中的诱发因素、持续时间和既往是否有类似发作分为位置性前庭综合征、发作性前庭综合征、急性前庭综合征和慢性前庭综合征。同时应看到很多系统性疾病的患者如甲亢、甲减、睡眠呼吸暂停、帕金森病、正常颅压脑积水等也常以慢性头晕来就诊，这些患者虽有头晕主诉但头晕不是患者的核心症状，同时存在其他明确的非前庭症状或体征，通过辅助检查或症状体征可明确诊断，临床如将这些非特异头晕表现的患者纳入头晕眩晕疾病谱易引起泛化。

7.综合治疗是改善头晕眩晕患者预后的关键

头晕／眩晕患者即使前庭疾病已缓解也可能伴发其他前庭疾病如VN后出现BPPV发作，随后也可出现慢性头晕，同时不少患者具有影响预后转归的基础疾病，因此治疗时强调对因、对症、康复和心理的综合治疗。

对因治疗：在眩晕疾病的治疗中，病因治疗是根本，有些眩晕疾病一旦病因解除，眩晕症状可随即消失，如BPPV、PF、SSCD等，而有些眩晕疾病，病因治疗虽然不能使眩晕症状迅速缓解，但可加快患者的前庭功能恢复如VN。因此对BPPV患者，只要没有复位禁忌证，均应给予手法复位治疗；而PCI患者，在溶栓时间窗内且没有溶栓禁忌证者均应给予溶栓治疗；VN患者早期应给予糖皮质激素治疗；MD间歇期推荐阶梯治疗；PF、SSCD患者在接受半规管修补或填塞手术后，眩晕症状常常可以完全缓解；而对抗癫痫药物无效的VP患者，微血管减压手术可使75%的患者缓解眩晕不适。发现系统疾病的慢性头晕患者进行相应的对因治疗。

对症治疗：主要针对眩晕急性发作期，急性期患者除了眩晕症状外，常伴有明显的恶心、呕吐、心慌、出汗等自主神经症状，对症的药物治疗可降低健侧前庭功能，致使两侧前庭功能间的不平衡程度减小，故可减轻患者的眩晕和伴随症状，常用的对症药物有以下4种：抗组胺类药物如非那根、晕海宁；增强GABA类药物如安定；抗胆碱类药物如654-2、阿托品；多巴受体阻滞剂药物如氯丙嗪。在使用以上对症药物时必须强调：这些药物均可抑制前庭中枢的代偿功能，原则上使用时间不应超过3d，长时间使用前庭抑制药物，可减慢患者前庭功能的恢复。

康复治疗：循证医学证据表明，前庭康复对前庭疾病伴有前庭功能低下患者获益大于危害，能减轻前庭症状，以促进患者的前庭功能恢复，并进一步改善患者的平衡功能，改善日常活动能力，降低跌倒风险，适用于急性、亚急性、慢性单侧和双侧外周前庭功能低下的周围前庭疾病及中枢前庭疾病。临床上也应使用一些能提高前庭中枢代偿功能的药物如倍他司汀和EGb761。

心理治疗：鉴于眩晕患者容易伴发以焦虑抑郁为主要表现的精神症状，也有相当部分的抑郁焦虑患者来眩晕门诊就诊，及时评估患者的心理状况，并给予相应的认知行为治疗，给予以SSRI/SNRI为代表的抗焦虑抑郁药物，可明显改善患者的头晕眩晕不适。

8.学习国内外新理念、新进展不断提高头晕／眩晕的诊疗水平

了解国内外前庭相关疾病的新理念和新进展，有利于把握眩晕领域的发展趋势，快速掌握这些最新研究成果，并及时运用到临床实践上来。

总之，临床医生应该在掌握前庭系统相关解剖和功能的基础上，准确理解头晕／眩晕的概念，牢记其分类、疾病谱和诊断标准，经过详细的病史采集、查体和针对性的辅助检查获得完整而详实的临床资料，在经过严密而正确的分析、鉴别后才能对头晕／眩晕做出正确的疾病诊断，对患者的正确治疗和改善预后方面有决定性作用。

参考文献

[1] 鞠奕，赵性泉.更新头晕/眩晕理念，厘清诊疗思路[J]. 中华全科医师杂志， 2020， 019(003)：198-200.

[2] 头晕诊断流程建议专家组，李焰生，吴子明.头晕的诊断流程建议[J].中华内科杂志，2009，48(05)：435-437.

[3] Bhattacharyya N，Gubbels SP，Schwartz SR，et a1.Clinical Practice Guideline：Benign Paroxysmal Positional Vertigo

(Update)[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2017，156(3 Suppl) ：S1-S47.DOI：10.1177/0194599816689667.