流产后修复内膜如何用药？时间、剂量全讲清！

临床医生在处理早期稽留流产时常常有许多困惑，如何减少子宫内膜的受损？减少宫腔粘连？保护女性生育力。朱宏主任在《胚胎停育的生育力保护》讲座中，根据自己的经验给大家分享了早期妊娠稽留流产处理的方法及术后子宫内膜修复用药的方法，本文对部分内容进行了整理，供大家参考！

一、概念及特点

早期妊娠稽留流产（missed early miscarriage,MEM）是指妊娠≤12周，胚胎或胎儿已死亡并且滞留在子宫腔内未能及时自然排出。虽然胚胎已经停止发育，但是胎盘滋养层细胞可以继续释放绒毛膜促性腺激素，胚胎及组织物未排出，孕妇有或无流血、腹痛等症状，妇科检查宫颈口未开。

稽留流产时，由于宫内停止发育的妊娠组织出血机化，与子宫壁粘连紧密，清宫手术难度较高，甚至需要二次清宫，加重对子宫内膜的损伤，发生宫腔粘连和继发不孕风险明显增加。

二、处理方法

稽留流产常见的处理方式为期待治疗、药物治疗、手术治疗，3种治疗方法各有优缺点。

1、期待治疗

一旦确诊可以采取期待治疗，患者可以等待妊娠物自然排出。期待时间为7～14d，每周进行超声检查1次。观察超过14d妊娠物未排出，需要选择其他治疗方式。

早期妊娠稽留流产的期待治疗成功率近80%。期待治疗期间，如果出现阴道流血大于“月经”峰值量、严重腹痛及疑似感染时需及时就诊。有研究显示，接受期待治疗的妇女仅有大约10%发生不全流产，需要手术治疗；另有约10%妇女不愿意等待而最终选择了手术治疗。与手术治疗相比，选择期待治疗的患者发生盆腔感染机会较低。

禁忌症

（1）子宫手术史、产前产后大出血史、胎盘残留/植入史、多次宫腔操作史等。

（2）已知或疑似异位妊娠及带器妊娠者。

（3）存在感染、中重度贫血、凝血功能异常、肝肾功能不全、心肺功能不全等严重器质性疾病。

注意事项

（1）提供期待治疗的医疗机构需要具备药物治疗、手术治疗及不全流产监测等医疗资质和医疗条件，以备转换治疗方式及临床观察。

（2）向患者说明不同治疗方式的特点和利弊，介绍期待治疗的注意事项，并安排复诊时间、紧急联系方式及就诊地点。

（3）患者见到妊娠物排出后，建议及时返回医院就诊，鉴别是否排出完整；如果医生鉴别困难，需行病理检查。无法存留妊娠物者，需告知不排除异位妊娠风险。

（4）贫血（Hb<100g/L）患者，谨慎选择期待治疗。

（5）第一次复诊时间不能超过14d。通过观察阴道流血、腹痛、是否有组织物排出等临床症状及超声检查，判断组织物是否已经完全排出。妊娠囊已排出者3周后需检测尿hCG，如果结果仍显示阳性需尽快就诊；阴性，可待恢复月经后复诊；判断已经完全流产后，大于40d未转经或转经时出血过多，需复诊。

（6）在期待治疗期间，如果没有出现阴道流血或腹痛，需再行超声检查。如果确定妊娠囊未排出，医患双方充分沟通，权衡利弊后可转为手术治疗或药物治疗。

（7）期待治疗期间出现阴道流血多于平日月经量（比如：需要0.5～1h换一次卫生巾），需尽快就诊，转为手术处理。

（8）期待治疗期间出现感染征象，体温持续24h超过38.5℃，或者有剧烈下腹疼痛者，需尽快就诊。

2、药物治疗

首选药物治疗的情况

（1）手术治疗操作困难：①子宫畸形（残角子宫除外）；②严重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困难；③子宫极度倾屈、宫颈发育不良/宫颈坚韧、宫颈手术史等。

（2）不愿选择手术流产者。

药物选择

（1）米非司酮（mifepristone）：孕激素受体拮抗剂，可以增加子宫肌层和子宫颈对前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠药物流产有较高的成功率。

（2）前列腺素类似物：主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素类似物治疗早期妊娠稽留流产的成功率达72%～93%。

早期妊娠稽留流产药物治疗方法

随访

药物治疗的随访是观察流产是否成功的关键。随访期间需要向患者提供24h联系方式，如电话、信息、网络等。药物治疗的复诊时间及观察内容：

（1）未见妊娠囊排出者：用药后1周复诊，检查项目包括：超声检查和血清β-HCG水平等。如果超声检查仍可见妊娠囊，建议转为手术治疗。

（2）妊娠囊已经排出者：3～4周后自测尿妊娠试验。如果呈阳性，需复诊，排除不全流产。

（3）妊娠囊完全排出，但40d后未转经或转经时出血量大于月经量时，需及时就诊。

（4）观察见妊娠物排出后，鉴别是否可见绒毛或妊娠囊；如果鉴别困难，需行病理检查。对于无法存留妊娠物的患者，需告知不排除异位妊娠风险。

（5）当复诊时出现下述情况时，需要进一步干预：①阴道大量出血时，需急诊行手术治疗；②宫腔内组织物持续存在，或转经后宫腔内仍有残留物；③出现严重药物过敏反应；④药物治疗观察时间较长，存在感染风险。

3、手术治疗

传统清宫术

操作简单，多在盲视下操作，不知道宫腔里面的情况，比如胚物所在的具体位置，是否有粘连等问题存在，对医师经验的依赖度高，虽能够终止妊娠，但易出现清宫不全、子宫穿孔等并发症；如子宫位置过度屈曲、妊娠组织位于宫角等，容易出现漏吸；宫腔残留组织部位隐蔽，宫角处残留或隐匿边缘性剖宫产切口妊娠残留，清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。

稽留流产，多存在组织机化粘连，甚至植入，一次清宫难以完全清除，反复清宫又会增加子宫内膜损伤程度，导致术后感染、宫腔粘连等发生率升高，甚至继发不孕，炎症影响患者生育。

宫腔镜在稽留流产的应用

非手术治疗宫腔残留物完全排出率为47%～81%，而手术治疗的完全排出率为95%～97%。

在优化生育力的过程中，子宫的解剖学因素对于胚胎的生长发育非常重要，宫腔镜检查是宫腔内疾病诊断和治疗的金标准。随着宫腔镜外径的纤细化和阴道内镜技术的推广，宫腔镜诊断及手术的便捷性增加。全面观察准确、温和、快速、经济且安全的宫腔镜手术可改善和保护女性的生育能力，值得临床推广。

宫腔镜手术种类

①宫腔镜下吸宫术

多数医生采用的方法是，使用微型宫腔镜检查宫腔，明确孕囊在宫腔的位置，应用吸管吸刮妊娠囊，吸刮完毕宫腔镜再进入观察妊娠物是否清除干净，确定无组织残留。

②宫腔镜下妊娠组织夹取术

我们采取在4或5mm外鞘30°双重诊疗宫腔镜直视下，观察稽留流产组织物的大小、位置、性质、精准定位，以7Fr操作孔进勺形钳，更加精准地夹取清除妊娠物及蜕膜组织，对内膜组织没有创伤，最大限度避免吸宫、刮宫对子宫内膜的损伤，从而降低子宫内膜受损，宫腔粘连、继发不孕的风险，同时也能发现宫腔异常，如粘连等其他问题并全部一并解决。

应用抗生素

ACOG指南建议，手术治疗前应预防性使用抗生素，推荐术前1h内服用多西环素200mg为一线预防感染用药。研究发现可降低术后41%的感染率。

三、术后子宫内膜修复

子宫内膜损伤的高风险人群：流产次数≥2次、稽留流产、感染性流产、不全流产清宫术、有胎盘粘连史以及有子宫内膜息肉切除、子宫黏膜下肌瘤切除、宫腔粘连或子宫畸形矫正等宫腔手术史。

对于人工流产术子宫内膜损伤的高风险人群，推荐进行子宫内膜修复治疗，以促进子宫内膜生长及创面修复，减少人工流产术后子宫内膜修复障碍及宫腔粘连等风险。

术后子宫内膜修复，常用方法为雌孕激素类药物、复方短效口服避孕药、中药、仿生物电刺激。应在人工流产手术前识别子宫内膜损伤高风险人群，在术后即日起开始子宫内膜修复治疗；根据受术者有无生育需求、有无血栓风险及相关药物的禁忌证等选择合适的治疗方案。

1、雌孕激素类药物

雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于手术创面的修复，预防宫腔粘连的形成，降低不孕风险。给药途径推荐口服和经皮给药。

单用雌激素

手术流产后第1天开始单用低剂量雌激素，连续用药1个月为1个周期，推荐用药1个周期。

（1）雌二醇凝胶：经皮涂抹。手术流产后第1天开始使用。经皮涂抹雌二醇凝胶2.5g（1剂量尺），每日2次，连用1个月停药（如用药期间月经来潮则停药）。

（2）戊酸雌二醇：口服。手术流产后第1天开始使用。戊酸雌二醇1mg，每日2次，连用1个月停药（如用药期间月经来潮则停药）。雄激素用药同时应采用屏障避孕，避免再次发生意外妊娠；用药期间如发生淋漓出血，或用药1个月停药后未出现月经来潮，建议超声排除残留，且排除意外妊娠后，加用孕激素转换内膜撤退出血。

雌-孕激素序贯疗法

手术流产后第1天开始应用小剂量雌激素，后半周期加用孕激素，推荐使用1～3个周期。

（1）雌二醇凝胶联合孕激素：手术流产后第1天开始使用。经皮涂抹雌二醇凝胶2.5g（1计量尺），每日2次，连用28d；第15～28天加用孕激素（地屈孕酮10mg或黄体酮100mg），每日2次。如需使用2～3个周期，可于月经来潮第5天开始下一周期用药。

（2）戊酸雌二醇联合孕激素：手术流产后第1天开始使用。口服戊酸雌二醇1 mg，每日2次，连用21d；后10d加用孕激素（地屈孕酮10mg或黄体酮100mg），每日2次。如需使用2～3个周期，可于月经来潮第5天开始下一周期用药。

（3）雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒包装28片。前14片每片含2mg雌二醇，后14片每片含2mg雌二醇和10mg地屈孕酮。手术流产后第1天开始口服，每次1片，每日1次，连用28d。如需使用2～3个周期，可连续不间断用药。

（4）戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片：每盒包装21片。前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇和1mg醋酸环丙孕酮。人工流产后第1天开始每天口服1片，连用21d。如需使用2～3个周期，可于停药第7天开始下一周期用药。

2、复方短效口服避孕药

复方口服避孕药（COC）是目前全球范围广泛使用的高效避孕措施之一，是人工流产术后避孕的重要方法。COC不仅能避孕，而且还能调节月经周期，减少月经量，促进月经周期恢复，并有一定的促进子宫内膜修复作用，但是目前对于COC增加子宫内膜厚度的长期作用尚存争议。

3、中医中药

目前临床上人工流产术后中医药治疗方面的研究主要集中在促进子宫收缩，减少出血，而用于子宫内膜修复的研究较少。例如，宫血宁的主要作用机制为缩宫止血，可使人工流产术后出血量减少，减小疼痛程度，但未见其子宫内膜修复作用的报道。

4、防生物电刺激治疗

其作用机制是将仿生物电经皮肤导入，使得靶区域组织细胞生物膜及其周边大分子产生谐振来刺激子宫平滑肌交替收缩与舒张，促进子宫内膜及子宫肌层血液流动，从而促进子宫内膜组织修复及其生理功能恢复。