结直肠癌手册：关于结直肠癌的症状、分期、治疗方案和生存率，这篇文总结全了！

我国是结直肠癌大国，根据世界卫生组织2020年的数据统计，我国结直肠癌发病人数高达56万，死亡人数高达29万。

目前随着诊断方法的进步、靶向及免疫治疗药物等精准疗法的出现，同时规范有序的诊断、分期以及根据结直肠癌临床行为进行多学科治疗，结直肠癌的生存率已经有了很大的提升。

结直肠癌生存率对比

中国：结直肠癌平均5年生存率为56.9%；

日本：日本结直肠癌的平均5年生存率为72.5%，Ⅰ期为94.5%，Ⅱ期为88.4%，Ⅲ期为77.3%，Ⅳ期为18.7%；结肠癌的平均5年生存率为72.6%，Ⅰ期为94.5%，Ⅱ期为89%，Ⅲ期为78.2%，Ⅳ期为19.5%；直肠癌的平均5年生存率为72.4%，Ⅰ期为94.4%，Ⅱ期为87.2%，Ⅲ期为76%，Ⅳ期为22.7%[2]；

美国：结肠癌的平均5年生存率为63%，早期为91%，中期为72%，晚期为13%；直肠癌的平均5年生存率为68%，早期为90%，中期为74%，晚期为17%[3]。

▲厚朴方舟自制图

结直肠癌分类及分期

分类

大体分类

• 溃疡型：肿瘤表面形成深达肠壁肌层的溃疡，肿瘤可穿破肠壁向周围浸润，转移较早；

• 隆起型：肿瘤主体向肠腔突出，肿块较大时表面可有溃疡，向周围浸润少；

• 浸润型：肿瘤沿着肠壁生长，使肠壁增厚，肠腔变窄，但表面常无隆起或溃疡。

组织学分类

• 腺癌：为大肠癌中常见的病理类型，又可以分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌；

• 腺鳞癌：少见，肿瘤由鳞癌细胞和腺癌细胞两种细胞构成，主要位于直肠下段和肛管；

• 未分化癌：癌细胞呈片状或团状，无成熟腺管样结构，细胞排列无规则，预后很差。

解剖部位

• 直肠癌：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌（直肠长约15-18cm）；

• 左半结肠癌：指腹部左侧结肠发生的癌，包括左侧横结肠癌、降结肠癌和乙状结肠癌；

• 右半结肠癌：指腹部右侧结肠发生的癌，包括盲肠癌、升结肠癌和右侧横结肠癌。

分期

▲图源：参考来源[4]

• 0期：癌症只在结肠或直肠内层发现，也称之为原位癌。

• I期：肿瘤已经生长至结肠或直肠内壁，但没有穿出肠壁。

• II期：肿瘤生长至更深层或已经贯穿结肠或直肠壁，可能已经侵犯附近组织，但癌细胞没有扩散至淋巴结。

• III期：癌症已经扩散至附近淋巴结，但没有扩散至身体其他部位。

• IV期：癌症已经扩散至身体其他部位，如肝脏或肺。

结直肠癌临床表现

早期症状

早期大肠癌可以无明显的症状，患者有时可能会出现一些非特异性的表现，如腹泻、便秘等排便习惯的改变，以及血便、黏液便、粪条变细等大便性状的改变。

典型症状

• 直肠癌的主要临床症状为便血、排便习惯的改变及大便性状改变。

• 左半结肠癌更容易引起完全或部分性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、肛门无排气，无排便。此外，左半结肠癌患者还可出现大便习惯改变，便秘、便血、腹泻等不适。

• 右半结肠癌主要临床症状为腹部包块、贫血、消瘦及腹痛。当合并贫血时，出现疲劳、乏力、气短等症状。当患者出现消瘦，说明患者病情往往属于晚期。

另外结直肠癌还可能出现体重下降或消瘦；晚期直肠癌侵及骶神经丛，可导致腰骶部持续疼痛；侵犯前列腺、膀胱，可引起血尿、尿频、尿急。晚期结直肠癌转移至肝脏可出现肝功能受损、黄疸、转移至肺部时出现呼吸困难、头晕头痛，骨转移部位的疼痛等。

结直肠癌常规检查方法

常用检查方法包括CT、MRI、超声、X线、PET-CT、排泄性尿路造影。

• 结肠癌：建议行全腹+盆腔CT（平扫+增强）扫描，可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏；对于其他远处转移瘤的筛查，如肺转移瘤，推荐行胸部CT检查；PET-CT有助于筛查全身转移瘤。

• 直肠癌：建议行盆腔MRI检查。对于其他远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查；肝脏，推荐行肝脏MRI增强或CT增强、或超声造影检查，如条件允许，建议选择肝脏MRI增强；全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。

结直肠癌治疗方法

结直肠癌的治疗手段包括内镜下切除、外科手术、化学治疗、放射治疗、靶向治疗及免疫治疗等。

01 内镜下切除

内镜黏膜下剥离术(ESD)和内镜黏膜切除术(EMR)是在日本发展起来的治疗早期结直肠癌的重要方法。

目前，内镜黏膜切除术(EMR)已被广泛应用于消化道浅表病变的治疗，其治疗效果与外科手术相近，又可避免开腹手术带来的创伤和并发症，术后恢复快。

▲内镜黏膜切除术(EMR)，图源：ganjoho.jp

内镜粘膜下剥离术（ESD）在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来，是胃肠道早期癌症及癌前病变的新型标准微创治疗手段。适用于食管、胃、十二指肠等上消化道及结、直肠的黏膜下良性肿瘤、黏膜早期癌变以及癌前病变的内镜下切除治疗。

▲内镜粘膜下剥离术（ESD），图源：ganjoho.jp

02 手术治疗

手术是结直肠癌主要的治疗手段，2022年结肠癌NCCN指南仍将手术切除作为结直肠癌治疗的首选。此前的多项研究也证实，相比其他治疗方法，结直肠癌手术治疗的效果更为显著。

2021年的一项研究结果显示，结直肠癌手术后五年总生存率为72%(I 期：89%，II 期：80%，III 期：59%)，显著高于未手术的患者。

另外，2022年的一项研究结果显示，I-IV期结肠癌患者根治术后的5年生存率分别为96.6%、88.7%、69.9%和34.3%。

近年来，以腹腔镜、达芬奇机器人手术为主的微创手术已经成为结直肠癌治疗的重要选择。

1 开腹手术

开腹手术顾名思义就是直接打开腹部切除肿瘤，对于肿瘤较大、肿瘤周围组织严重粘连、多次手术后的患者更为合适。

但手术切口较长，约15-20厘米，伤口感染、脂肪液化、肠道粘连、梗阻、腹壁疝几率大，这些并发症也十分棘手，如同伤敌一千自损八百。

此外，患者术后疼痛强烈，伤口7-10天才能慢慢愈合，住院时间长，影响了结直肠癌患者的康复进程。

2 腹腔镜手术

腹腔镜手术是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的优势在于微创，具有切口小，疼痛轻、术后康复快等优势。

并且，腹腔镜结直肠癌手术遵循同样的肿瘤根治原则，手术的安全性和可行性逐步得到了证实，大量研究表明腹腔镜结直肠手术与传统的开腹手术效果无显著差异，甚至优于开腹手术。

2017年，日本开展的一项随机对照研究表明，通过腹腔镜手术对Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌患者进行完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)及D3淋巴结清扫的长期效果值得肯定，术后5年生存率为91.8%，与开腹手术(90.4%)相比无明显差异。

3 达芬奇机器人手术

达芬奇机器人手术，是指主刀医生坐在控制台中，位于手术室无菌区之外，使用双手及脚踏板来控制器械和一个三维高清内窥镜来进行的手术。

达芬奇手术机器人系统获得FDA批准，开始在普通外科手术中应用，同年3月日本也开始使用达芬奇外科手术。2001年达芬奇手术机器人系统又进一步获得在胸腔和前列腺切除术等项目的许可。截止到目前，全世界已有超过775,000名患者接受过达芬奇机器人手术。

▲图源：维基百科

达芬奇机器人手术的优势包括：

1. 手术操作更精确，与腹腔镜(二维视觉)相比，因三维视觉可放大10-15倍，使手术精确度大大增加，术后恢复快，愈合好。

2. 曲线较胸、腹腔镜短。

3. 创伤更小，使微创手术指征更广；减少术后疼痛；缩短住院时间；减少失血量；减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连；增加美容效果；更快投入工作。

4. 达芬奇手术机器人增加视野角度，减少手部颤动，能以不同角度在靶器官周围操作，较人手小，能够在有限狭窄空间工作。

2020年一项基于美国癌症数据中心的研究，比较了腹腔镜、达芬奇机器人低位直肠前切除术（LAR）以及开放手术三种手术方式治疗直肠癌的效果，结果显示，三种手术方式均能为直肠癌患者带来可观的预后效果，同时腹腔镜手术及达芬奇机器人手术在住院时间上更有优势。

另外，即使是发生远处转移的结直肠癌，也可以通过手术获得临床治愈。2016年发表的有关“结直肠癌手术的效果和复发率”的综述中的数据显示，肝转移病灶完全切除的结直肠癌患者5年生存率已高达60%。

03 化学治疗

化疗是化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。化疗是目前治疗癌症的有效手段之一，和手术、放疗一起并称癌症的三大治疗手段。

化疗是一种全身治疗的手段，无论采用什么途径给药（口服、静脉和体腔给药等），化疗药物都会随着血液循环遍布全身的绝大部分器官和组织。因此，对一些有全身播散倾向的肿瘤及已经转移的中晚期肿瘤，化疗都是主要的治疗手段。

结直肠癌根据不同分期，可进行围手术期（术前新辅助治疗、术后辅助治疗）以及晚期的药物治疗手段。

另外，对于初始不可切除的晚期结直肠癌患者，也可以采用化疗作为转化治疗方案，来获得手术机会，实现肿瘤的切除。

2011年发表的一项研究指出，相比FOLFIRI（氟尿嘧啶+伊立替康），三药联合化疗方案 FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康）能够显著提高结直肠癌肝转移患者的5年生存率（15% vs 8%），延长总生存期（23.4个月 vs 16.7个月）。

▲图源：参考来源[12]

04 放射治疗

放射疗法是利用高能量束杀死癌细胞。能量束可能来自 X 线、质子或其他来源。

由于结直肠癌属于空腔脏器，所以很少采用放射治疗。放射治疗一般用于术前或术后来提高手术的完全切除率；对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，医生可能安排根治性放疗或放化疗；对于肿瘤局部区域复发和（或）远处转移的患者，放疗可以帮助缓解症状，改善生活质量。

另外，对于一些术后局部复发的直肠癌，或肿瘤转移到肝脏、肺部等位置，可以采用质子重离子治疗，提高结直肠癌患者的预后效果。

05 靶向治疗

分子靶向药物治疗是近年新兴的一种治疗手段，因其具有高度选择性地杀死肿瘤细胞而不杀伤或仅很少损伤正常细胞的特点，安全性和耐受性较好、毒副作用相对较小。

截止到2022年，共有7款靶向治疗药物获得美国FDA批准可用于结直肠癌的治疗，分别是靶向血管形成 (VEGF) 的药物：贝伐单抗、Cyramza、Ziv-aflibercept；靶向EGFR突变的药物：Erbitux、Vectibix；靶向BRAF突变的药物Braftovi以及其他靶向药物Regorafenib。

另外，双靶向疗法的出现也有望延长结直肠癌患者的生存期。早在2020年，Braftovi与Erbitux的联合用药方案已被批准用于携带BRAF V600E突变的转移性结直肠癌（mCRC）成人患者的治疗。

需要注意的是，由于靶向治疗是为攻击特异性靶分子而设计，所以须找到合适靶点才能发挥其疗效，而能否在个体患者身上找到合适的“靶”以及能否在采用后控制肿瘤的生长，都是因人而异、因靶而异的。因此，靶向治疗前，一定要进行基因检测，盲试靶向药并不可取！

06 免疫治疗

免疫检查点抑制剂可阻断免疫抑制通路，恢复体内免疫细胞对癌细胞的杀伤力，阻断肿瘤抗原性逃逸，因此，以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂在多种肿瘤治疗中都大有用武之地。

目前已被批准用于结直肠癌的免疫药物包括抗PD-1疗法Opdivo（nivolumab，纳武单抗）、Keytruda（pembrolizumab）、抗CTLA-4疗法Yervoy（ipilimumab，易普利姆玛）。

总而言之，随着治疗方案的不断增多，结直肠癌治疗的效果也在稳步提升。目前，日本、美国凭借稳居世界前列的医疗水平、更加准确的诊断结果以及严谨规范的治疗过程，使结直肠癌的生存率不断提升，成为了结直肠癌患者海外就医的优选。

参考来源：

[1] Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing cancer survival in China during 2003–15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. The Lancet Global Health, 2018, 6(5): e555-e567.

[2]大腸がん（結腸がん・直腸がん）　患者数（がん統計）：[国立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ]

https://ganjoho.jp/public/cancer/colon/patients.html

[3]Colorectal Cancer Survival Rates | Colorectal Cancer Prognosis

https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html

[4]结肠癌分期 - 妙佑医疗国际

https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/colon-cancer/multimedia/colon-cancer-stages/img-20007084

[5]国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范

[6] Survival Analysis after Surgery of Colorectal Cancer in Vajira Hospital | Vajira Medical Journal : Journal of Urban Medicine

https://he02.tci-thaijo.org/index.php/VMED/article/view/247690

[7]Real-world survival of colon cancer after radical surgery: A single-institutional retrospective analysis

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9525022/

[8]KitanoS, InomataM, MizusawaJ, et al. Survival outcomes following laparoscopic versus open d3 disp for stage ii or iii colon cancer (jcog0404): A phase 3, randomised controlled trial [J]. Lancet Gastroentero Hepatol, 2017, 2(4): 261-268.

[9]About the daVinci Surgical System | UC Health

https://www.uchealth.com/services/robotic-surgery/patient-information/davinci-surgical-system/

[10]Chapman BC, Edgcomb M, Gleisner A, Vogel JD. Outcomes in rectal cancer patients undergoing laparoscopic or robotic low anterior rep compared to open: a propensity-matched analysis of the NCDB (2010-2015). Surg Endosc. 2020 Nov;34(11):4754-4771. doi: 10.1007/s00464-019-07252-5. Epub 2019 Nov 14. PMID: 31728754.

[11] Recurrence after hepatic rep in colorectal cancer liver metastasis -Review article-

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4564049/

[12] Garufi C, Torsello A, Tumolo S, Ettorre GM, Zeuli M, Campanella C, Vennarecci G, Mottolese M, Sperduti I, Cognetti F. Cetuximab plus chronomodulated irinotecan, 5-fluorouracil, leucovorin and oxaliplatin as neoadjuvant chemotherapy in colorectal liver metastases: POCHER trial. Br J Cancer. 2010 Nov 9;103(10):1542-7. doi: 10.1038/sj.bjc.6605940. Epub 2010 Oct 19. PMID: 20959822; PMCID: PMC2990583.

[13]Colorectal Cancer Treatment Program

https://www.massgeneral.org/cancer-center/treatments-and-services/gastrointestinal-cancers/colorectal-cancer

[14]U.S. FDA APPROVES BRAFTOVI:registered: (ENCORAFENIB) IN COMBINATION WITH CETUXIMAB FOR THE TREATMENT OF BRAFV600E-MUTANT METASTATIC COLORECTAL CANCER (CRC) AFTER PRIOR THERAPY