经皮左心耳封堵术，有四大争议焦点！河北医大二院谢瑞芹等综述

经皮左心耳封堵术（LAAO）在心房颤动（房颤）患者脑卒中预防方面得到了迅速发展，但仍有许多问题值得深入探究。

近期，河北医科大学第二医院谢瑞芹、杨婧等针对以下四个争议问题进行了文献梳理和经验介绍。

LAAO对左心房结构和功能会有哪些影响？

证据表明，左心耳比左心房顺应性更强，切除或钳夹左心耳后会导致左心房的顺应性降低。

心内膜左心耳封堵装置主要在左心耳和左心房之间形成机械屏障，并可导致左心房顺应性下降，因此，LAAO可能会对左心房结构和功能产生影响。

而确实也有研究显示，LAAO会造成左心房重构，表现为术后患者的左心房容积较术前显著增大。

同样，在外科手术时夹闭左心耳也会观察到左心房内径增大以及左心房压力增加。

但是问题也不是如此简单，还有多项研究观察到左心房重构与机械功能矛盾的结果。

作者认为，研究结果的异质性或与研究人群、选择的左心房功能参数和随访时间存在差异有关。其中，LAAO对不同类型房颤患者血液动力学的影响存在差异。

LAAO对左心房功能的影响需要在更大规模的LAAO患者队列中得到证实。

导管消融联合LAAO一站式手术 vs. 单纯LAAO，孰优孰劣？

尽管指南或共识对 LAAO和导管消融联合 LAAO一站式手术推荐的等级不同，但对于部分脑卒中高危房颤患者，一站式手术是一个合理的治疗策略。

研究显示，与单纯LAAO相比，导管消融联合LAAO一站式手术在左心房逆重构方面具有优势。

作者团队之前进行的研究还显示，与单纯LAAO相比，导管消融联合LAAO一站式手术的器械相关血栓栓塞风险更低。

不过理论上而言，鉴于一站式手术时间更长、心腔内操作更复杂，可能较单纯LAAO可能围术期不良事件发生风险要高。

也有研究也“现身说法”地显示，与LAAO相比，导管消融联合LAAO一站式手术可明显增加器械残余分流。

而器械残余分流被证实与器械相关血栓、脑卒中及短暂性脑缺血发作相关。

有些学者对于一站式手术策略提出了担忧，认为相比一站式手术，单纯LAAO或分次手术具有各自的优势。

一站式手术，先消融还是先封堵？

在一站式手术中，先消融后封堵可能会增加经食道超声心动图检查时食道损伤的风险。

但也有学者认为，LAAO会导致左心耳与肺静脉交界的嵴部水肿，给后续的透壁消融带来困难，并且封堵后消融导管触碰封堵器会增加封堵器变形、移位及脱落的风险。

作者所在团队多采用先消融后封堵的一站式手术策略，并介绍相关经验，以尽可能避免器械残余分流及食道损伤的发生：

首先，由于LAAO术中需行经食道超声心动图检查，术前需禁食水，入量不足可能会造成术中测量的左心耳直径偏小，因此LAAO术前要适量补液，术中监测左心房压力应>10 mmHg，这对于选择合适的器械型号非常重要，避免器械残余分流的发生。

其次，在选择封堵器时可选择更大的型号，实现更高的压缩比，避免左心房嵴部水肿消退后器械残余分流的发生。

最后，在进行经食道超声心动图检查时应轻柔操作，缩短超声探头在食道的操作时间，避免额外的食道损伤。

LAAO术后，哪种抗栓策略最好？

器械相关血栓主要发生于器械植入术后3个月内。目前美国FDA建议LAAO术后先联用华法林和阿司匹林45 d，然后服用阿司匹林和氯吡格雷6个月。

但在临床实践中，多种因素限制了上述标准抗栓治疗方案的实施。比如由于 LAAO 主要应用于高出血风险患者，上述抗栓治疗方案可能与术后高出血风险相关。

根据相关研究，提示单独应用口服抗凝药是LAAO术后抗栓治疗的一个选择。

此外，LAAO还适用于不能长期耐受口服抗凝药的患者，而与口服抗凝药相比，抗血小板治疗可能具有更好的耐受性。

根据来自真实世界的EWOLUTION注册研究及其他研究，2020年欧洲心律协会/欧洲经皮心血管介入治疗协会发布的左心耳封堵专家共识指出，对于应用口服抗凝药存在禁忌的患者，双联抗血小板治疗是一个合理的策略，建议LAAO术后应用 1~6个月的双联抗血小板治疗。

不过，有些学者对抗血小板治疗方案表示担忧。相关研究显示，与抗血小板治疗策略相比，口服抗凝药在降低器械表面血栓方面有明显的优势。

作者介绍，LAAO术后抗血小板治疗是否会因内皮化不全而导致器械相关血栓成为临床医师关注的重点，各相关研究结果的不同可能与人群的异质性以及不同的成像方法有关。

另外，采用不同类型的封堵器时，内皮化过程及血栓形成特征也不尽相同。

有Meta分析显示，LAAO术后接受抗血小板药物和口服抗凝药治疗，在器械相关血栓及脑卒中发生率方面均相似。

因此，对于有口服抗凝药绝对禁忌证的患者，LAAO术后短期应用双联抗血小板治疗在预防器械相关血栓方面是有效的。

然而，考虑到氯吡格雷存在耐药性，抗血小板治疗可能并不适用于所有LAAO术后患者。因此，并不推荐LAAO术后首选双联抗血小板治疗，低剂量口服抗凝药如利伐沙班可能是更优的选择。

作者指出，器械相关血栓的发生仍然是LAAO器械植入的致命弱点，临床医师应根据患者的出血风险选择不同的抗栓药物以及用药疗程。

来源：杨婧, 尤玲, 张艳, 等. 经皮左心耳封堵术的争议与探索[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(9): 828-832 . DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.08.016.