2022年最新诊疗规范：强直性脊柱炎临床诊疗要点归纳

强直性脊柱炎（AS）是一种常见的脊柱关节炎，是主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节的慢性炎症性疾病。我国AS患病率约为0.3%左右，男性较多见，发病年龄为15～40岁。AS是一种慢性疾病，可致患者关节畸形或功能受限而严重影响生活质量，严重者可致残。

基层医院临床上也会遇到AS患者，因此，熟悉AS的诊断和病情评估方法，可帮助临床医生合理使用非甾体抗炎药、生物和传统合成改善病情抗风湿药，提高患者的生活质量。

临床表现

AS起病隐匿，大多数会以腰背部或骶髂部疼痛和/或僵硬而就诊。

①腰背痛是极为常见的一种症状；②附着点炎是AS的典型特征，表现为附着点疼痛、僵硬和压痛，通常无明显肿胀；③外周关节受累是AS常见的脊柱外表现，多表现为以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限；④关节外表现包括前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病。

诊断性检查

骶髂关节和椎旁肌肉压痛为AS早期的阳性体征。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：

1.枕壁试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈强直和/或胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。

2.胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常参考值不小于2.5 cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展幅度减小。

3.Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10 cm处做出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度。健康人移动增加距离≥5 cm，脊柱受累者＜4 cm。

4.骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。

5.Patrick试验（下肢“4”字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置至对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则为阳性。有膝或髋关节病变者亦不能完成“4”字试验。

骶髂关节X线改变具有确诊意义。骶髂关节炎在X线片上显示为骶髂关节软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。依据X线骶髂关节的病变程度，放射学分为5级：

0级：正常；

Ⅰ级：可疑变化；
Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但无关节间隙的改变；
Ⅲ级：明显异常，为中度或进行性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变（侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直）；
Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直。

脊柱X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化及骨桥形成。晚期表现有广泛而严重的对称性骨性骨桥，称为“竹节样脊柱”。

治疗方案及原则

治疗目标：

主要有五项目标，分别为：缓解症状和体征；恢复躯体功能；防止关节损伤；防止脊柱疾病的并发症；提高生活质量。

治疗方案：

1.非药物治疗：包括对AS患者和家属的疾病知识教育、站姿和坐姿教育、合理和坚持体育锻炼、物理治疗及戒烟。

2.药物治疗：

①NSAIDs：可迅速改善AS患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗均为首选。医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs，通常需用最大剂量。如1种NSAIDs治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的NSAIDs。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。

②生物DMARDs：NSAIDs治疗后病情仍持续活动的AS患者可用，目前可供选择的药物包括肿瘤坏死因子（TNF）α抑制剂和白细胞介素（IL）-17抑制剂。

使用时机：使用至少2种NSAIDs治疗超过4周，症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS≥2.1或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）≥4。

用法用量：
依那西普/可溶性TNF受体‑IgG1Fc段融合蛋白，25 mg，每周2次（间隔72～96 h）或50 mg每周1次，皮下注射；
英夫利西单抗，首剂5 mg/kg，之后在第2周和第6周以及以后每隔6周各给予1次相同剂量，静脉注射（输注时间≥2 h）；
阿达木单抗，40 mg，每2周1次，皮下注射；
戈利木单抗，50 mg，每月1次，皮下注射；
司库奇尤单抗，每次150 mg，在第0、1、2、3和4周皮下注射，随后每4周给药1次。

③传统合成DMARDs：如甲氨蝶呤，来氟米特，柳氮磺吡啶等。

柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。推荐用量为每日2.0 g，分2～3次口服。剂量增至3.0 g/d，疗效虽可增加，但不良反应亦明显增多。沙利度胺：可显著改善部分难治性AS男性患者的临床症状、ESR和CRP。初始剂量50 mg/晚，每10～14天递增50 mg，至150～200 mg/晚维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状可迅速复发。

④糖皮质激素：因其不良反应大，且不能阻止AS的病程，故一般不主张口服或静脉全身应用糖皮质激素治疗AS。

3.外科治疗：当AS患者功能受限或关节畸形显著影响生活质量，如颈胸段严重后凸、严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失等情况时，可考虑行颈胸段矫形、胸腰段矫形或髋关节置换手术。

诊疗要点总结

1.45岁前发作的慢性炎性背痛（至少3个月）患者，应行骶髂关节X线检查，如符合骶髂关节炎标准（双侧2级或单侧3级以上），则可诊断为AS。CT较X线可更清晰地显示骶髂关节结构性改变。MRI可显示骶髂关节急性炎症性改变及结构改变，能更早地发现AS患者的骶髂关节病变。

2.NSAIDs是AS患者控制症状的一线药物。应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs，通常均需最大剂量，且在每日规律剂量治疗至少2～4周后评估疗效。疗效不佳者换用另一种NSAIDs。有效者在当前药物治疗剂量下较长时间持续使用。

3.至少连续使用2种NSAIDs治疗效果不佳、病情仍持续活动的AS患者，应考虑使用生物DMARDs，如TNF抑制剂和IL-17抑制剂。治疗至少12周。

4.应规律监测和评估AS的病情，疾病活动期每1～3个月1次。AS获得控制（缓解）后，可每3～6个月1次。

5.加强对AS患者的疾病教育和长期随访，保持正确姿势及合理的体育锻炼有助于获得和维持良好的身体功能。