王炎焱教授：类风关患者使用甲氨蝶呤效果不好怎么办？

患者因为疫情未能及时复诊

风湿科绝大部分都是慢性的疾病，需要定期的随访来调整用药方案。在类风湿患者在炎症比较明显的时候医生可能会使用激素、非甾体抗炎药或者联用二线的治疗药物，但是当患者炎症得到缓解后是需要及时复诊，医生会综合病人的临床表现，以及药物的不良反应等，及时调整用药。

但是会有一部分患者因为疫情的原因不能够及时复诊，医生不能准确把握患者情况，对风免医师和患者来说都是非常大的挑战。

线上医疗以远程会诊提供了极大的帮助

天无绝人之路，现在也有许多的解决办法，例如线上诊疗。病人和医生可以利用现有的平台或者工具与患者及时交流，随时把握患者的疾病状况，方便医生能够更加高效的做出临床决策。

除了线上的医疗，远程会诊也是一个非常好的渠道。目前风湿免疫科在中国的发展也越来越普遍，过去很多地方都没有开展风湿免疫科。曾小峰倡导的的“一市一科一中心”也已经开展了4余年，可以通过这种方式加上远程会诊，实现医院与医院之间的“点对点”协作。

通过以上的方式，是可以将新冠对于类风湿关节炎患者的影响降到最低。

 如果已经采用了以甲氨蝶呤作为主的传统药物的联合用药法案，但是效果仍然不理想。此时应改用甲氨蝶呤联合生物制剂或甲氨蝶呤联合JAK抑制剂。

 虽然现在类风湿的诊断以及药物治疗的选择也很多，但是也有一部分患者确实用了很多方法或由于对药物不耐受导致治疗效果欠佳。通常还是像上文那样选择联用生物制剂或者JAK抑制剂。但是在联合过程中，尤其是用药初期，生物制剂起效较慢，可以加小剂量激素。到这一步，绝大部分的病人的症状都能得到很好的控制。

在RA的治疗过程中，常常需要用到免疫抑制剂和激素等，都会降低患者的抵抗力，导致患者感染的机会增加。当患者合并感染尤其是严重的感染后，我们建议收治入院调整用药。

控制病情和抗感染双管齐下

患者合并感染后应该首先控制感染，在感染得到控制后再治疗原发病。患者住院后需要积极的抗感染治疗，提高患者的免疫力。使用较多的是丙种球蛋白，可以在不影响其自身的免疫性疾病的基础上提高整体机体的免疫力，对于一些重症的患者可以使用血浆置换/免疫吸附。

类风湿关节炎的遗传易感性

早期的识别RA对临床的治疗非常重要。临床前期类风湿关节炎是指患者有相关遗传风险因素，RA相关环境风险因素再加上RF阳性等因素。但是目前对于类风湿关节炎的易感基因研究尚且不足，无法确定哪个基因的RA患病率更高。如果有这样的研究结论可以方便医生早期的对患者进行干预，我认为这会是未来很好的研究方向。

期待能够指导治疗和用药的新指标

如上文中提到，对于一个新RA患者，可能需要多次调整用药后才能获得一个很好的治疗方案，未来有没有可能出现新的指标，能够让医生看到这个指标就知道应该用什么药，用多少。这样可以帮助患者少走弯路，再最短的时间内获得最优的治疗方案。

此外，能否有新的指标可以提示患者的疾病情况，进展相对是快还是慢，出现并发症的风险是多少，这些都能够很好的帮助临床。

新的用药靶点热情只增不减

目前在所有风湿免疫疾病中，类风湿关节炎的进展是可以说是最前沿的，目前也已经有很多的靶向药物或者小分子化合物都已经投入临床使用，并且取得了非常不错的效果。随着免疫学的进展，会有更多的靶点出现，相应的也会有更多的靶向药物被研发出来。