【麻海新知】声门上气道装置在剖宫产全身麻醉中的应用

摘要

在现代产科中，全身麻醉在剖宫产中并不常见。由于妊娠和分娩期间发生的解剖学和生理学变化，孕妇的气道管理更具挑战性。孕妇发生反流误吸风险增加，气管插管仍然是剖宫产全身麻醉中气道管理的金标准，喉罩是气管插管的补救方法。由于 SGA 的改进，第二代设备可以提供更好的气道保护、防止反流误吸，SGA在剖宫产全身麻醉中扮演的角色值得重新考量。

本篇综述通过已发表的证据，评估在剖宫产全身麻醉中使用SGA 的可行性和有效性，并提出SGA临床决策的算法。越来越多的证据表明，在返流误吸和插管困难低风险的患者中，第二代SGA具有良好的耐受性，可以作为剖宫产全身麻醉气道管理的主要方法。本文发表于2024年9月的European Journal of Anaesthesiology杂志。

研究结果

最终共纳入了13篇文章，包括4项随机对照试验、4项观察性研究、4项队列研究和1项荟萃分析和系统回顾（表1）。11项研究来自亚洲，1项来自埃及，荟萃分析由澳大利亚团队完成。9项研究中产妇ASA 为2级，1项为2-3级、2项为2-4级。9项研究将高BMI或胃食管反流病（GERD）作为排除标准。10项研究将已知的或预计的困难气道作为排除标准。

表1 纳入的研究

6项研究仅纳入择期手术，3项研究仅纳入急诊手术，4项研究两者均纳入研究。术前记录禁食数据，择期手术至少禁食4-6小时，急诊手术禁食4小时。患者使用一种或多种抗酸药物。回顾性研究未提及反流误吸的预防性用药。大多数研究采用快速顺序诱导，为置入SGA装置提供适宜的条件。其中4项研究使用了肌松药（如顺式阿曲库铵或者罗库溴铵）。8项研究采用了环状软骨压迫，其余研究未提及此项。9项研究通过第二代SGA的食管通道置入胃管，1项在 i-gel 组中放置了鼻胃管，2项研究未放置胃管。7项放置胃管的研究尝试吸引胃内容物。Halase采用自主研发的技术放置口咽管和 SGA。

在喉罩类型选用方面，1项研究使用了第一代 SGA, 8项研究使用了 Supreme SGA (SLMA)，3项研究使用了 i-gel，3项研究使用了 ProSeal SGA (PLMA)。

5项研究在剖宫产全身麻醉中比较了第二代 SGA 与气管插管。1项队列研究比较了2类和3类剖宫产中SGA 的使用。1项研究调查了分娩是否会影响 SGA 置入成功率。

有关气道管理的结果包括首次置入成功率、尝试置入次数、置入难度、置入时长、重新置入、转换为ETT和开始有效通气所需时间。记录了血流动力学和通气参数，例如气道峰压、漏气和密封压。次要结果包括缺氧、肺吸入、SGA 内侧表面 pH 值、胃抽吸物容量和 pH值、气道痉挛、气道创伤、SGA表面带血、咳嗽、声音嘶哑、喉咙痛或吞咽困难、产妇死亡率、产妇满意度、ICU 转入率、Apgar评分和脐带 pH 值。

Han等人的观察性研究显示，99%的患者成功置入了第一代SGA，0.7%的患者在2次尝试后需要气管插管。在一项纳入3000名患者的前瞻性观察性研究中，首次置入PLMA成功率为99.7%。Saini 等人研究了 ASA 2级、BMI 小于 30 kg/m²且没有显著的合并症的孕妇，他们发现 PLMA 组和 ETT 组之间的置管时间（两组均少于 30 秒）或难度（一次 PLMA 置入困难和两次气管插管困难）没有统计学差异。Yao等人在观察性研究中发现，在择期和紧急剖宫产全身麻醉中使用SLMA取得了良好的效果，700 名参与者均成功置入SLMA。随后该研究者进行了一项随机对照试验， 进一步评估在920例择期剖宫产术中SLMA与气管导管的有效性和安全性。首次插入成功率无统计学差异，但是SLMA组的开始有效通气所需时间明显减少了22 s，且在麻醉诱导过程中血流动力学更平稳。

在Fang等人的一项回顾性研究中，将SLMA作为紧急剖宫产手术中控制气道的主要方法。在1039例产妇中，有2例（0.19%）需要第二次置入SGA。在181例（17.4%）肥胖产妇的亚组中，所有患者均首次成功置入SLMA。Geng等人在回顾性队列研究中，56例使用SGA的病例结果良好、无误吸发生，124例气管插管病例中有1例插管困难，采用 SLMA作为补救措施。Panneer等人在80例ASA 2级接受择期剖宫产的孕妇中发现，i-gel组更容易控制气道，而插管组的40例患者中有8例气管插管困难（17.5%，P<0.01）。Tan等人的研究表明，在非分娩患者中，Mallampati评分不会影响 2 类和 3 类剖宫产中 SLMA 置入成功率和开始有效通气所需时间；但Lim等人发现，分娩的产妇的首次置入SLMA失败率较非分娩产妇增加（P = 0.0098）。后一种观察结果可能因为 Mallampati 评分在分娩过程中增加。

除气管插管相关的其他气道不良事件并不常见。在一例使用SLMA的紧急剖宫产手术中，只有1例产妇氧饱和度下降。4名插管产妇在拔除气管插管时发生了喉痉挛。1例在在分娩施加宫底压力期间发生胃反流，但没有导致临床症状和体征，影像学上也没有发现肺吸入表现。其他研究未发现任何胃反流或肺吸入的病例。

气管插管患者术后喉咙痛的发生率明显高于使用i-gel 或PLMA的患者。在Halaseh等人的观察性研究中，一名使用 PLMA 的患者术后出现喉咙痛和发音困难，症状在 24 小时内缓解。Yao 等人在其 RCT 中未发现 SGA 组或 ETT 组之间在咽喉痛方面存在显著差异。Apgar 评分、新生儿脐带 pH 值、新生儿或产妇转入ICU 以及产妇满意度也无差异。在置入和移除过程中，PLMA组的患者血流动力学更平稳，MAP的变化小于基线值25%。在接受气管插管的患者中，插管和拔管期间的平均动脉压和心率较第二代 SGA显著增加。一项包含14 项研究、2236 名低风险剖宫产产妇的系统评价和荟萃分析，比较了不同类型 SGA与气管插管。所有类型 SGA 与气管插管的首次插管成功率相似。亚组分析表明，与其他 SGA 装置相比，i-gel 的首次置管成功率更高，并且放置困难的发生率更低。与气管插管相比，SLMA 可能会缩短开始有效通气所需时间，但这些结论基于低质量证据。误吸发生率相似，但鉴于样本量较小，无法得出 SGA 与气管插管误吸风险存在差异的明确结论。

讨论

在目前的文献综述中，在选定、非肥胖、没有反流误吸风险因素且没有任何困难气道特征的产妇中，第二代SGA是一种控制气道的有效方法。首次插管成功率98%-99%，总体成功率可高达99%-100%。根据目前发表的文献，在选择第一代 SGA的病人中，0.7% 的择期剖宫产可能需要转为气管插管。在低风险人群中，未发现第二代SGA放置失败的病例。如果在置入SGA后发生漏气过多、部分气道梗阻、喉痉挛或支气管痉挛，则必须进行气管插管确保有效通气。相较于第一代SGA，二代SGA可以提供更大的口咽漏气压力，密封性更好，通气效果也更高。对于产科麻醉，二代SGA是首选。

从接受SGA的超过7000名产妇的公开数据中，很少有胃反流和肺误吸的病例报告。在剖宫产全身麻醉下进行快速顺序诱导气管插管的患者中，0.7%发生胃反流，0.1%发生肺误吸。由于这类不良事件的发生率较低，用于检测SGA 和 ETT误吸发生率差异的样本量非常大，现有的试验检验效力不足。胃超声检查的出现为产科患者的反流误吸风险分层提供了一种方法，可对胃内容物进行定量和定性评估。

在为剖宫产全身麻醉的孕妇选择SGA时，建议使用下述算法（图2）

第一步：评估反流误吸的风险

反流误吸风险是麻醉医生选择SGA和ETT的最关键决定因素。未禁食6小时的孕产妇需要ETT来降低肺误吸的风险。其他增加肺误吸风险的因素包括GERD、肥胖（BMI > 30 kg/m²）、分娩引起的胃排空延迟、肠外或椎管内途径使用阿片类镇痛药以及糖尿病。

第二步：评估气管插管的难度

当反流误吸风险较低，麻醉医生可以使用标准方法继续评估气管插管的难度。术前评估包括严格的气道评估。置入SGA困难因素包括：张口受限、颈部活动受限、Mallampati评分≥3分、未使用肌松药。如果预计患者气管插管困难，我们鼓励临床医生遵循产科麻醉医师协会和困难气道协会的产科气道管理指南。

第三步：剖宫产类别

在择期、2类、3类剖宫产手术中，通常有足够的时间来进行详细的风险评估和气道装置选择。在禁食的患者中，没有其他反流误吸危险因素和气道插管困难时，ETT或二代SGA可以被视为控制气道的主要方法。在紧急剖宫产手术中，特别是第 1 类，必须尽快分娩，同时最大限度地保证母亲的安全程度。临床医生必须考虑所有可用的信息，权衡利弊后做出决定。这包括病情恶化的原因、气管插管的预期难度、控制产科气道的经验、反流误吸风险和可用的设备。此外，我们还必须考虑到手术的预计时长和难度。在这些情况下，气管插管是首选的方法，保留二代SGA作为补救措施。如果麻醉医师考虑使用SGA，我们建议使用第二代设备。

结论

目前一些证据表明第二代SGA在产科全身麻醉中的作用，但可信度较低。气管插管应继续是产科全身麻醉的主要气道管理策略。然而，在某些情况下可以考虑使用二代SGA，希望这篇综述和算法将有助于指导麻醉医生决定SGA是否适合他们的产科患者。对于困难气道和反流误吸风险较低且预计手术顺利简单的患者，第二代气道装置耐受性良好，可作为保护气道的主要方法。

麻海新知述评

根据国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）全国医疗质量抽样调查数据，我国2022年剖宫产率为45%。椎管内麻醉相比全身麻醉更安全、母婴并发症少、对泌乳以及哺乳的影响小、便于早期进行母婴接触及母乳喂养。一般情况下，椎管内麻醉是剖宫产术的首选麻醉方式。妊娠期间产妇生理、激素的变化，使产妇的气道管理具有挑战性：氧储备能力下贱、反流误吸风险增加、喉镜检查难度增加、Mallampati评分增加。麻醉医师常常是在被迫、紧急的情况下需要对产妇实施全身麻醉，如即刻剖宫产和椎管内麻醉禁忌等，进一步增加了此类人群的气道管理风险。出于对反流误吸的担心和简单化气道管理的目的，当下在剖宫产全身麻醉中使用SGA临床实践及证据不足。

第二代SGA提供了优于第一代SGA的有效性和安全性，在困难气道相关指南中也被认为是气管插管的补救措施。神经阻滞、抑酸治疗、禁饮禁食指南、困难气道管理指南以及麻醉医生培训，降低了孕产妇因反流误吸导致死亡的发生率。与气管插管相比，学习成功置入和管理SGA所需的时间更少。如遇到时间紧迫时，使用SLMA可减少缩短开始有效通气所需时间。在血流动力学稳定至关重要的患者中，如先兆子痫患者，SGA更有优势。

然而在已有的研究中，大多评估的选用了特定的研究人群，排除了反流误吸高危因素、即刻剖宫产、先兆子痫或已预料困难气道等的患者。多数研究人员也是在剖宫产全身麻醉方面拥有丰富经验。因此，将结果推断到此类患者并不可靠。另一方面，视频喉镜的出现和发展，使既往定义为困难气道的情况变为非困难气道，食管插管的发生率大大降低。这种情况可能降低人们对SGA的关注。

对于反流误吸风险高的患者，ETT仍然是最佳选择，需要进一步研究来证明SGA对这类人群可能产生的影响。

原始文献：

Sanganee U, Jansen K, Lucas N, Van de Velde M. The role of supraglottic airway devices for caesarean p under general anaesthesia. A scoping literature review with a proposed algorithm for the appropriate use of supraglottic airway devices for caesarean ps. Eur J Anaesthesiol. 2024;41(9):668-676. doi: 10.1097/EJA.0000000000002024.