中国病例：抽脂后发生坏死性筋膜炎，何其凶险

Hey guys，今天我们看中国医生发表的病例，老规矩我们先向原作者致敬：

坏死性筋膜炎（NF）是一种进展迅速的软组织感染，主要涉及浅筋膜和皮下组织。这种疾病危及生命，疼痛严重，死亡率高达30%至50%。NF可发生在轻微的手术创伤或轻微擦伤后，或发生在慢性伤口的底部，甚至可在正常皮肤中自发发生。NF会影响老年人，他们经常患有许多其他疾病，也可能发生在年轻健康的人群中。

吸脂术后NF的发病率极低，在包括中国在内的世界范围内报道的病例很少。作者治疗了一名患有NF的年轻女性，她在抽脂后出现多器官功能障碍综合征（MODS），本文介绍了该病例的详细情况。

案例介绍

2018年5月15日，一名30岁的女性接受了双侧抽脂手术。手术后10个小时，她感到双侧大腿抽脂部位疼痛难忍。同一区域出现红斑和水泡。患者随后于5月16日入住作者医院。经体检，她发热（38.2°C），心率为128次/分。在双侧腰部和大腿区域观察到抽脂过程中的小切口。双侧大腿的局部皮肤出现肿胀和压痛（图1a）。在大腿后部区域也观察到水泡。入院后，立即移除双侧大腿区域的缝合线。此外，患者的尿液呈黑色。初步实验室分析显示白细胞增多（25×109个细胞/L）和C反应蛋白水平升高（35 mg/dL）。她的血清肌酸酐水平（250U/L）和血尿素氮水平也升高。同一天在急诊室进行了双侧大腿筋膜切开术和引流术。手术期间，她还接受了万古霉素和美罗培南作为抗感染措施的治疗。然而，她的生命体征不稳定，被诊断为败血症、肾功能不全和休克。随后，她被转移到外科重症监护室，接受持续的肾脏替代治疗、抗感染治疗、输血和休克矫正。

图1：（a） 5月16日，双侧大腿局部皮肤出现肿胀和压痛。（b） 术中观察到皮下脂肪、筋膜和肌肉的变性和坏死。（c） 患者在伤口完全愈合后出院。

5月17日，大腿两侧出现大量渗出物和局部肿胀。因此，对双侧大腿区域进行了广泛的筋膜切开术、骨筋膜室切开术和真空密封引流术（VSD）。手术过程中观察到皮下脂肪、筋膜和肌肉退化和坏死（图1b）。患者的高敏肌钙蛋白水平为0.71 ng/mL。

5月24日，她出现双侧髂腰局部皮肤水肿、明显的炎症反应和皮下积液。在急诊室进行大腿坏死性筋膜炎切开、扩张和VSD。手术过程中获得的渗出液被送去进行细菌培养测试。皮下积液培养中检出杜氏念珠菌，血液培养中检出肺炎克雷伯菌。

手术后两周（6月7日），双侧髂腰区和大腿的皮肤坏死区域趋于稳定。患者在全身麻醉下，对双侧髂腰和大腿区域进行彻底清创。筋膜和皮下脂肪明显坏死，局部组织缺乏正常组织的弹性。完全清创后，用过氧化氢和生理盐水清洗伤口，并用VSD治疗。双侧髂腰和大腿区域的伤口保持稳定，没有进一步扩大。有趣的是，观察到了相对新鲜的肉芽组织的生长。

分别于6月21日和7月11日对双侧髂腰区和大腿进行清创和植皮。植皮成活，双下肢功能恢复良好（图1c）。

患者在抽脂后最终出现全身性MODS。进行了多次手术、在外科重症监护室积极治疗和整形手术。患者的器官功能在痊愈后恢复到正常水平。

讨论

NF是抽脂术后罕见的并发症。尽管它的发病率极低，但一旦发生就会迅速发展，死亡率很高。NF的病理生理学涉及感染在皮下脂肪、浅筋膜或深筋膜平面以及上覆皮肤中的快速传播；细菌毒素和酶促进了这种传播，导致血管栓塞、局部缺血和坏死。一些病例报告描述了抽脂后的NF，包括在中国发表的一些报告。

NF可能发生在轻微的手术创伤甚至轻微的抓伤之后。它也可能发生在慢性伤口的底部或看似完整的皮肤下。NF通常有明确的感染细菌来源，但其来源也可能不清楚；局部细菌培养常为阴性。抽脂后的NF大多发生在手术后的几天内。成功治疗的关键是早期发现和诊断，及时彻底清创，彻底清除坏死的皮肤和皮下组织，直到形成有活力的组织，并使用全身广谱抗生素来控制感染的传播。

NF的特征是皮下组织层快速发展进行性坏死。在大多数情况下，它需要临床医生根据临床表现进行初步诊断，而其诊断的必要条件是周围软组织缺乏正常的弹性和对广泛坏死引起的钝性分离的抵抗力。彻底清创术后，闭合剩余伤口可能会对重建带来重大挑战。在本病例中，受影响的皮下组织层的范围超过了坏死的皮肤边界。进行反复清创术，以尽可能多地保留正常皮肤组织，并减少坏死组织的切除范围。这种治疗的主要目的是逐渐去除边缘存活皮肤下的坏死皮下组织。在本例中，伤口边缘的皮下组织腔隙直到最后的清创和植皮才完全闭合和愈合。皮肤移植物存活后，腰部和大腿区域均存在残余积液。定期进行抽吸。术后1个月，无明显局部积液，双下肢功能接近正常。尽管患者在感染性NF发生后得到了及时治疗，但双侧腰部和大腿区域仍有大量疤痕。

总之，在进行抽脂手术时，必须在严格的无菌条件下进行，以最大限度地降低对周围组织的损伤程度，从而避免对患者造成不必要的伤害。早期诊断、早期手术治疗和纠正系统异常是吸脂术后并发MODS的NF患者成功康复的关键。

参考文献

1. Zhang M, Chen L, Chi K, Xu L, Li Y. Necrotizing fasciitis complicated with multiple organ dysfunction syndrome after breast augmentation with fat from the waist and lower extremities: a case report. J Int Med Res. 2020 Jul;48(7):300060520937623. doi: 10.1177/0300060520937623. PMID: 32692272; PMCID: PMC7375722.