许樟荣教授：2017糖尿病足病防治进展
2017-12-24 许樟荣 中华医学信息导报
糖尿病足溃疡（DFU）是造成糖尿病患者截肢最为常见的原因，约有85%糖尿病截肢起因于足溃疡。虽然糖尿病足病治疗困难，但引起足病的诱因却往往可以避免。Andrew Boulton教授指出，清创与溃疡愈合关系密切，研究证实清创的次数与溃疡的愈合率呈正相关。长期反复受压促使足溃疡发生，减压有利于溃疡愈合，负压治疗有利于创面的愈合，且温度监测有利于降低足溃疡的发生率。
糖尿病足溃疡（DFU）是造成糖尿病患者截肢最为常见的原因，约有85%糖尿病截肢起因于足溃疡。虽然糖尿病足病治疗困难，但引起足病的诱因却往往可以避免。Andrew Boulton教授指出，清创与溃疡愈合关系密切，研究证实清创的次数与溃疡的愈合率呈正相关。长期反复受压促使足溃疡发生，减压有利于溃疡愈合，负压治疗有利于创面的愈合，且温度监测有利于降低足溃疡的发生率。
许樟荣教授
糖尿病足的诊断
Wukich指出，早期（0期）夏科足的诊断依赖磁共振成像（MRI）和CT。现在临床上推荐夏科足需要拍摄X片，如果呈阴性结果，再行MRI或核素扫描，若结果仍然正常，则不支持夏科足诊断。若X片结果阳性，则可给予减压治疗，若减压有效，处方可用鞋具进一步预防；如果减压无效，术后应密切随访，一旦夏科足发生足溃疡，截肢风险则增加12倍。夏科关节病的防治需要团队合作，包括临床医生、外科医生、放射学医生和科学家。
关于糖尿病足感染（DFI）细菌培养的标本获得，有学者比较了试纸和组织培养的结果。不同国家的DFI微生物结果是不一样的。从全球范围来看，欧洲以革兰阳性菌为主，而亚洲革兰阴性菌更多，土耳其则无明显区别。
在检测细菌方面，分子微生物学检查明显更好。相比于普通细菌培养，基因检测的方法具有以下优势：更迅速，大多数方法仅需要几小时；能够识别大多数分离的菌群；可以定量；受抗菌药物影响更小；能识别毒力；能够检出耐抗菌药物的基因。但是，基因检测细菌学检查所得的这些数据，其临床实际应用还有不确定性。
糖尿病足的危险因素
研究显示，853例临床上无感染的DFU，随访到溃疡愈合或直至第12个月，有40%的病例存在感染。足溃疡发展到感染的独立危险因素有：延迟的足溃疡愈合（＞3个月）、溃疡深、周围神经病、既往足溃疡病史、足畸形、女性及年轻。
Lipsky教授特别介绍的国际糖尿病足工作组1996年发布的有关糖尿病足感染的临床指南，其中引用了我国学者的文章，该文回顾性分析了364例DFU住院患者，随感染严重程度加重，患者的溃疡不愈合率、截肢率和病死率明显升高。
糖尿病足的预防与治疗
监测足的活动、纠正压力异常是预防神经性足溃疡的有效措施。美国开展多项有关家庭自我监测皮温降低与足溃疡发生的研究。证明通过监测足皮肤温度可减少神经性足溃疡的发生。压力高的部分容易发生炎症，皮肤温度会增高。双足的皮温不一样，相差华氏4度（相当于2.2℃）以上，意味着患者需要制动与减压。
Deng教授强调，皮肤温度可作为提示足溃疡发生的因素之一，皮温为25℃，皮肤所有的组织均为正常；皮温35℃，中度肌肉受损；皮温40℃，部分表皮坏死；皮温45℃，表皮坏死，中度皮肤及皮下组织受损，严重肌肉受损。高的皮温意味着高代谢和局部需要更多营养物质和氧气。通过居家监测足部温度，一旦发现双足皮肤温度相差华氏4度时，患者应报告医生和减少活动，如此，糖尿病足溃疡发生率明显下降。
另一项技术是电刺激局部促进足溃疡的愈合。电刺激用于促进创面愈合、减轻痛性神经病、改善足的压力平衡和血液灌注，已经有较为丰富的证据，但样本量小和观察时间短。电刺激类型包括：穿透皮肤的电神经刺激（TENS）、高脉冲电刺激（HVPG）、脉冲型电磁波（PEMF）。这些电刺激都是不需医生处方的医用器材。已有6项随机对照试验（RCT）是关于治疗痛性神经病，另有21项RCT用于治疗压疮、静脉淤血性溃疡、糖尿病足溃疡和复合原因所导致的足溃疡。总体结果是可应用、不昂贵，且没有药物的副作用和不良事件，但仍需要更多长期的信息和更多的有关剂量的信息。
制动是治疗夏科足的有效手段。48%的患者可以采用非外科治疗，52%的患者需要外科治疗；急性期可以采用外科小手术；对于足中部的溃疡，外科手术效果更好；16%的足溃疡可以采用非外科治疗；对于足底异常凸起并经过减压治疗无效的患者，切除突起的骨组织是有效的治疗方法。
有关全身用抗菌药物治疗糖尿病足感染的疗效相当不一致。在抗菌药物治疗的疗效和安全性方面，尚未明确、具体地指出哪种抗菌药物优于其他抗菌药物。结果还显示，抗微生物敷料的使用可以提高中期随访中糖尿病足感染的创面愈合率（证据级别较低）；有关全身和局部用抗菌药物的副作用方面并无明显不同（证据级别中等）。至于其他比较疗效的结果，或是没有数据，或是不确切，或是没有任何明显不同。
抗菌药物抵抗是影响DFU疗效的危险因素，也受到许多因素的影响，如深的、面积大的、长期的或反复发作的溃疡；以往住院过的；高血糖控制很差的；伴有增殖期视网膜病变；新近用过抗菌药物治疗的；存在骨髓炎的；有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或超广谱β内酰胺酶的细菌定殖；合并生物膜的感染等。
DFO的诊断与治疗
关于糖尿病足骨髓炎（DFO），探针探及骨组织排除DFO的可能性很低，但确诊骨髓炎的阳性率很高。关于诊断DFO的实验室检查需要结合临床以及联合不同检查的方法。目前推荐更准确的组织培养法。
Feron等对疑有糖尿病足骨组织炎的患者开展一项实行盲目骨组织活检结果的单中心观察性研究。入选标准为足溃疡面积＞2c㎡，疾病持续时间＞4周；临床上和/或X线检查疑有骨组织炎；未用过抗菌药物治疗。研究结果发现28例糖尿病患者，平均年龄（68±12）岁，糖尿病病程（17±8）年。盲穿的骨活检首次成功率96.5%，细菌培养阳性率50%，无局部并发症。不良反应为发烧21%，菌血症11%，穿刺部位痛7%，术后痛50%。该研究得出结论，对于疑似有及已经有糖尿病足骨炎症的患者，糖尿病专科医生的盲穿骨活检容易操作、安全、可提供有价值的信息，不良反应较少。
目前，DFO主要治疗方式为外科切除和使用抗菌药物。治疗DFO新的趋势如下：①收集到有效穿透骨组织的抗菌药物有关数据，可能获益；②有效治疗有生物膜的微生物和微小定植变异菌种可获益；③抗菌药物使用超过6周似无必要治疗；④口服抗菌药物具有与静脉用抗菌药物一样的效果，单独抗菌药物常常有效。
糖尿病足的治疗结局
许多研究证明，多学科合作有助于改善糖尿病足治疗结局。熟知促进疾病愈合的因素尤为重要。目前糖尿病足感染治疗结局如下：轻度感染超过90%可通过适当药物治疗解决；对于中度（或严重）感染，需要外科清创（软组织和骨组织）或截肢；对于广泛的感染，截肢率高达50%～60%，但是疾病治愈率可达80%。足溃疡的愈合往往是缓解而非根治，因为其复发率高。研究证实，足溃疡愈合后3年的复发率约为50%，10年的复发率则为70%以上。
DFU的愈合与复发与下肢缺血关系密切。踝肱动脉指数和趾肱动脉指数均是检查糖尿病足供血的检查方法。Chao等入选了102例2型糖尿病并有慢性难愈性足溃疡患者，平均年龄（69.2±15.8）岁，病程（16.2±11.4）年。对于溃疡已经愈合的患者进行至少1年的电话随访。8周治疗结束时，102处溃疡中有64处完全愈合。患者被分成溃疡愈合组（64例）和非愈合组（38例）。溃疡愈合的时间是（6.2±2.4）周（范围4.0~8.0周）。非愈合组的趾-肱指数（TBI）明显低于愈合组［（0.59±0.22）vs（0.74±0.21），P<0.05］，但两组的踝-肱指数（ABI）并无明显差异。年龄、糖尿病病程和ABI与TBI明显相关。单因素分析显示，TBI与溃疡愈合率和糖尿病病程明显相关。在随访结束时，愈合的64例患者中21例足溃疡复发（32.8%）。低TBI（<0.7）的溃疡复发率明显高于正常TBI（＞0.7）组（48.1%vs21.6%，P<0.05）。结论是，与ABI相比，TBI与足溃疡愈合和复发关系更密切。测定TBI有助于识别糖尿病合并的难愈性溃疡的愈合及其复发。
作者：许樟荣
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