解读：炎症性肠病营养支持治疗专家共识
2015-06-30 孙静 朱维铭 临床内科杂志
作者：南京军区南京总医院普外科 孙静 朱维铭营养支持治疗是炎症性肠病（IBD）治疗中的一个重要组成部分，我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013•深圳）》对营养支持治疗的内容进行了展开讨论。营养不良在IBD中的发病率高达85%，其中克罗恩病（CD）患者营养不良的发生率高于溃疡性结肠炎（UC），尤其是活动期患者。进食减少、肠道吸收功能降低、营养物质消耗
作者：南京军区南京总医院普外科 孙静 朱维铭
营养支持治疗是炎症性肠病（IBD）治疗中的一个重要组成部分，我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013•深圳）》对营养支持治疗的内容进行了展开讨论。
营养不良在IBD中的发病率高达85%，其中克罗恩病（CD）患者营养不良的发生率高于溃疡性结肠炎（UC），尤其是活动期患者。进食减少、肠道吸收功能降低、营养物质消耗增加以及治疗药物对代谢的影响共同促进IBD患者营养不良的发生，最终表现为蛋白质能量型营养不良，并伴有微量元素及维生素的缺乏。研究表明，IBD患者维生素K缺乏程度与CD活动指数（CDAI）呈正相关。营养不良有许多危害，包括降低患者的生活质量，延缓IBD儿童及青少年的生长发育，影响手术切口及吻合口的愈合，增加术后并发生发生率及死亡率等。营养支持治疗在改善营养状态、避免营养不良带来的危害的同时，具有诱导及维持IBD缓解，其促进黏膜的愈合，改善患者自然病程的作用。我们的研究还表明，单一肠内营养（EEN）还可改善活动期CD患者的生活质量（IBDQ）。因此，近代对营养与代谢支持的观念有所改变，由传统的肠内营养支持转变为营养支持治疗。IBD的营养支持治疗与药物治疗相辅相成，后者通过控制病情改善营养状态，而前者能改善IBD患者对药物治疗的反应性。
营养支持治疗实施前常规对IBD患者进行营养风险筛查，有助于快速鉴别出现存或潜在营养风险因素的个体，而进一步营养状态评定可早期鉴别及预防营养不良的发生，最终在营养支持治疗期间动态评估疗效，有助于营养支持治疗及时、有效、个体化的实施。需要注意的是，营养支持过程中需预防及早期发现相关并发症及风险的发生，治疗期间规范化操作并动态监测。营养支持治疗建议由营养支持小组（NST）执行，对于病情相对平稳但需长期营养支持治疗的患者可在NST的指导下实施家庭营养支持。
营养支持治疗能改善患者的营养状态，提高其生活质量，其适应症包括重度营养不良、轻度营养不良预计营养摄入不足＞5天的患者、营养状况正常但预计营养摄入不足＞10天的患者以及中重度高分解代谢的患者。营养支持治疗可诱导及维持IBD缓解，促进其黏膜的愈合，改善患者的自然病程。对于儿童或青少年患者，EEN为诱导活动期CD缓解的首选方案，其诱导缓解率与激素相当，可促进深度缓解及肠黏膜溃疡愈合，而激素不具备促进生长发育这一优势。成人患者EN诱导缓解效果不如激素，且成人对EN依从性较儿童差，药物治疗仍是诱导和维持成人IBD缓解的主要手段，但基于EN并发症少、可长期使用、改善营养状态等优势，对于药物治疗无效或有禁忌、合并营养不良的活动期成人CD可在药物治疗的同时联合EN，研究表明联合EN能增加药物治疗的疗效。有资料表明，超过60%的CD患者在其自然病程中需要至少1次手术治疗，患者术前多合并营养不良或有营养风险，术前营养支持改善营养状态并控制活动期炎症，可降低手术风险及术后复发率。
营养支持治疗的途径包括肠内营养（EN）以及肠外营养（PN），两者各有利弊，但总的应遵循“只要肠道有功能，就用肠道；如果部分肠道有功能，就用这部分肠道；如果部分肠道有部分功能，也要用这部分肠功能”的原则，首选EN。营养支持治疗用于诱导活动期CD缓解时推荐采用EEN，其诱导缓解率高于PEN，其中儿童及青少年推荐疗程为6～12周，成人为4～6周。使用EN维持CD缓解时，可采用EEN或PEN，为提高患者的依从性，可采用PEN维持缓解，病情活动时转为EEN，其中PEN的推荐量为每日总能量需求的50%以上。EEN的依从性是一个难题，患者的宣教及管饲可增加依从性。此外，近期的研究表明每日热卡需要量80%～90%由EN提供可能可达到与EEN类似的效果。EN的3类配方（整蛋白配方、短肽配方及要素膳配方）在进行营养支持治疗时疗效并无明显差异，但应根据患者情况个体化选择不同制剂。对于肠功能不全的患者推荐短肽或要素膳配方，而IBD的活动期应控制膳食纤维的摄入。对于EN的成分研究表明，低脂制剂能提高EN诱导CD缓解的效果，但长期限制脂肪摄入可能导致必需脂肪酸缺乏。ω-3鱼油能降低活动期UC的内镜及组织学评分，具有激素节省效应，并可提高临床缓解率，但没有足够证据证实鱼油能维持UC或CD缓解。益生菌诱导及维持贮袋炎缓解的效果确切，联合应用益生菌和益生元可能对UC和CD有益。
需要注意的是，EEN供给量低于每日总能量需求的60%且持续3天以上时，应补充PN。PN的途径首选周围静脉向中心静脉置管，其并发症相对较少。只有预计使用PN时间较短（10～14天）和PN的渗透压在850mOsm/L时方可采用周围静脉输注，并应警惕血栓性静脉炎的发生。目前不用推荐使用ω-6PUFA作为唯一的脂肪来源，可选择中长链脂肪乳剂或含有ω-9PUFA的脂肪乳剂。对于PN中添加谷氨酰胺二肽或鱼油对IBD患者是否有益，目前尚无证据支持。
IBD缺乏确切有效的根治方法，药物治疗为首选，当出现梗阻及瘘等药物难以控制的严重并发症时，手术不可避免。肠梗阻并非EN的绝对禁忌症，首先应明确梗阻的病因、程度及位置。对于活动性炎症造成的完全性肠梗阻，常选用全肠外营养（TPN）联合药物诱导缓解，待肠道功能部分恢复，可逐渐过渡至EEN。对于高位（十二指肠/幽门）梗阻的患者，治疗开始即应置管至梗阻远端行EEN，置管不成功者采用TPN联合药物的治疗措施，待梗阻部分缓解后再尝试置管至梗阻远端行EEN，梗阻近端的消化液可收集后经导管回输；低位梗阻时建议行梗阻近端肠外置造口，造口成功后给予EN和药物治疗。活动期炎症诱导缓解后，可视情况继续内科治疗或行内镜下狭窄扩张，有手术指征者建议在纠正营养不良后进行确定性手术。对于活动性炎症造成的不全性肠梗阻患者，应努力尝试EEN，若不耐受则采用EN+PN，诱导缓解并纠正营养不良后有手术指征者进行确定性手术。对于纤维化所致梗阻者若无营养不良，建议手术治疗，合并营养不良且无急诊手术指征者建议纠正营养不良后再行手术治疗。
对于合并腹腔脓肿及肠瘘的CD患者，关键在于即刻行腹腔脓肿充分引流，早期穿刺引流可降低手术率及造口率。如脓肿得到充分引流，可行营养支持治疗，早期可选择PN，其能减少肠外瘘瘘口肠液流出量，并可能提高瘘口愈合率，肠功能恢复并建立EN途径后，推荐EEN，其改善营养状况效果优于PN。明确瘘管解剖位置对制定EN方案至关重要：低位肠外瘘可利用瘘口以上肠管实施EN；高位高流量（≥500ml/24h）肠外瘘可将收集的消化液输入瘘口以远的小肠，同时给予EEN。对于肠内瘘患者，高位内瘘（胃-结肠内瘘或十二指肠-结肠内瘘）可置管至瘘口以下空肠，利用被旷置小肠进行EEN；肠-膀胱瘘及肠-阴道瘘如能够耐受，也建议使用EEN，但应选择低渣制剂。纠正营养不良并诱导缓解后，少数患者可获得自愈，但绝大多数需要手术治疗。
原始出处：临床内科杂志，2015，32（3）：215-216
作者：孙静 朱维铭
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