超声引导下胸椎旁神经阻滞——减轻患者胸部手术疼痛

疼痛，南方人习惯说痛，北方人习惯说疼，不管是痛还是疼，疼痛都是围手术期需要密切关注的问题。疼痛在健康领域占有重要地位，被国际疼痛学会确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的第五大生命体征，而在所有的手术中，开胸手术可能是最需要术后镇痛的手术类型，开胸术后常常伴有中重度疼痛，若对围术期患者疼痛管理不当，将导致患者术后各项生理功能恢复延迟，更严重的甚至会导致患者生活质量下降。硬膜外镇痛长久以来被认为是开胸术后镇痛的金标准，然而近年来随着微创外科技术以及超声技术的发展，胸椎旁神经阻滞（Thoracic paravertebral block ,TPVB）的应用越来越普遍，与胸段硬膜外麻醉不同，TPVB技术可以避免对侧交感神经阻断，从而最大限度的减少低血压的发生，保护患者血压稳定。

椎旁神经阻滞最早是1905年由Hugo Sellheim报道用于腹部手术镇痛麻醉，但之后较长时间被硬膜外麻醉所取代，直到1979年Eason提出椎管旁TPVB概念，TPVB技术再次得到发展，此后TPVB在胸外科手术中的应用越来越广泛。

1 研究表明，超声引导下TPVB复合全麻可显著提升早期肺癌患者胸腔镜手术后的血流动力学稳定性和镇痛效果，减轻机体炎症反应和氧化应激反应，降低术后不良反应发生率。此外，术前行TPVB可降低胸腔镜下肺部分切除术老年病人术后肺部并发症发生率，减少术中阿片类药物用量，提供良好的围术期镇痛，降低D-二聚体水平，更有利于老年患者康复。

TPVB最关键的是找准解剖结构——胸椎旁间隙，胸椎旁间隙是位于胸椎椎体两侧的楔形区域，左侧宽于右侧，胸椎间旁间隙的前界是胸膜，内界有椎体、椎间盘、椎间孔构成，外界与肋间隙相延续，构成后界的结构有横突及肋横突上韧带，其中肋横突上韧带是一个重要的标志，在胸椎旁阻滞中，当针尖突破肋横突上韧带即可抵达胸椎旁间隙。T1-T12 胸椎都存在椎旁间隙，内含脂肪组织、脊神经根、肋间神经、胸神经背支、交通支、交感神经链和肋间动静脉等结构。TPVB是将局麻药注入该间隙内，能够产生单侧多节段的躯体神经和交感神经阻滞效果，有效用于单侧胸部和腹部疼痛的治疗，注射到椎旁间隙的局麻药会向头部和尾部扩散，扩散程度则取决于注射水平，患者的解剖变异以及局麻药的剂量，通常，单水平TPVB注射局麻药可以覆盖3-5个节段。多水平注射较单水平注射可以产生更广泛和更有效的阻滞，超声引导下TPVB包括矢状面和横断面两个扫描切面。

旁矢状面：超声探头放置棘突连线外侧2.5cm，探头长轴与后正中线平行，方向指向头端。

横断面：超声探头置于棘突外侧，探头长轴与后正中线垂直，随后进行横断面超声扫描。

目前TPVB较常用的局麻药包括罗哌卡因、布比卡因、利多卡因，其中罗哌卡因和布比卡因作用时间较长，这两种局麻药常作为TPVB首选，鉴于布比卡因心脏毒性高，故临床上更倾向于使用罗哌卡因进行TPVB。目前临床上关于罗哌卡因用于TPVB的浓度和剂量尚无统一标准，临床TPVB的浓度通常为0.25%-0.5%，单次剂量10-20ml，可有效缓解胸科手术患者术后疼痛以及减少阿片类药物的使用剂量。

TPVB为胸外科患者围术期提供良好的镇痛效果，超声引导下TPVB成功率和安全性较高，拥有广泛应用前景，TPVB的应用可减轻胸外科患者围手术期疼痛，抑制患者应激反应，促进术后更快康复，是临床重要的治疗手段。