急性肺血栓栓塞症rt-PA静脉溶栓致严重低血压

2017-10-21 熊长明 肺血管病

肺血栓低血压

53岁男性，因双下肢外伤1个月，咳嗽，左侧胸痛2天入院。入院诊断：1.急性肺栓塞，2.左下肢深静脉血栓形成。给予重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）100mg静脉溶栓，但溶栓至1小时10分钟，患者突感头晕，胸闷，面色苍白，查BP 30/0mmHg，HR 40次/分，心电图显示心动过缓，这是为何？

53岁男性，因双下肢外伤1个月，咳嗽，左侧胸痛2天入院。入院诊断：1.急性肺栓塞，2.左下肢深静脉血栓形成。给予重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）100mg静脉溶栓，但溶栓至1小时10分钟，患者突感头晕，胸闷，面色苍白，查BP 30/0mmHg，HR 40次/分，心电图显示心动过缓，这是为何？

【临床资料】

患者，男，53岁，体重85kg。因双下肢外伤1个月，咳嗽，左侧胸痛2天于2002年3月4日入院。患者1个月前双下肢开放性外伤后，一直卧床休息。3月2日下午无明显诱因出现咳嗽，咳白色痰，次日出现持续性左侧胸痛，深吸气加重，伴轻微气短，拟诊急性肺栓塞入院。既往高血压20余年。

查体：BP 160/80mmHg，HR 78次/分，R 18次/分，双肺未闻及干﹑湿性啰音及胸膜摩擦音，P2亢进无分裂，胸骨左缘2～3肋间闻及收缩期喷射性杂音，肝脾无肿大，双小腿周径均为31cm，双下肢无明显胀痛。

动脉血气分析：pH 7.432，PO2 56.9mmHg，PCO239.9mmHg，HCO3－26.0mmol/L。

心电图：V1～3呈rS。放射性核素肺灌注显像：双肺多发性呈肺段分布的稀疏和缺损区，左下肢静脉侧支循环形成。肺动脉电子束CT：多发性肺栓塞。入院诊断：1.急性肺栓塞，2.左下肢深静脉血栓形成。

入院后给予重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）100mg静脉溶栓，分2次各50mg在2小时内静脉泵入。溶栓前BP 120/70mmHg，HR 65次/分，R 20次/分。溶栓至1小时10分钟，患者突感头晕，胸闷，面色苍白，无发热和寒战，查BP 30/0mmHg，HR 40次/分，心电图显示心动过缓，二度房室传导阻滞，STⅡ﹑Ⅲ﹑aVF抬高，立即给予静脉注射多巴胺10mg，地塞米松10mg，15分钟后症状缓解，血压恢复至100/60mmHg，HR 73次/分，无房室传导阻滞，抬高的STⅡ﹑Ⅲ﹑aVF 恢复至等电位线。1周后冠状动脉造影显示右冠状动脉散在斑块，无狭窄性病变，其余冠状动脉正常。

【讨论】

rt-PA是一种糖蛋白，具有选择性溶栓作用，血栓溶解速度快，血管再通率较高，出血副作用少。已广泛用于急性心肌梗死和急性肺栓塞等疾病的溶栓治疗。rt-PA无抗原性，一般来说极少发生过敏反应。但国外文献报道使用rt-PA静脉溶栓时个别患者可发生过敏样反应或低血压反应，国内尚无类似病例报道。该患者在rt-PA静脉溶栓过程中出现低血压反应，是单纯的低血压反应还是过敏反应的一种表现尚不清楚。至于溶栓时发生一过性的心动过缓，二度房室传导阻滞和STⅡ﹑Ⅲ﹑aVF抬高，其原因可能是血压严重降低，冠状动脉特别是右冠状动脉供血不足所致。

作者：熊长明



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