这种良性肿瘤虽然诊断困难 但可自愈
2017-11-04 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
骨样骨瘤作为一种骨组织来源的良性肿瘤，其特征性表现为何？骨样骨瘤发病率约占良性骨肿瘤的多少？此病虽经数年后有可能骨化自愈，但为何一般发现后均行手术治疗？
骨样骨瘤作为一种骨组织来源的良性肿瘤，其特征性表现为何？骨样骨瘤发病率约占良性骨肿瘤的多少？此病虽经数年后有可能骨化自愈，但为何一般发现后均行手术治疗？
（1）病例介绍
：患者，11岁，主因腰痛6个月，加重4个月，门诊收入院。患者于6个月前无明显诱因出现腰部疼痛，夜间为甚，当时未引起重视，近4个月来疼痛加重，在当地医院就诊，未明确诊断，自服水杨酸类药物可缓解。来我院门诊就诊，摄片显示第4 腰椎板周围少许成骨性改变，增生骨质，未见明显溶骨性破坏，未见明显软组织肿块影。门诊以“腰椎骨样骨瘤”收入院。
入院查体：患者步态正常，脊柱生理弯曲无改变，棘突连线无明显侧凸，各棘突无压痛，第4、5 腰椎旁左侧轻压痛，腰椎活动度好，双下肢肌力肌张力正常，病理征阴性。
影像学检查：X 线片显示第4 腰椎板周围成骨样改变，未见明显溶骨性破坏，未见明显软组织包块影（图3‐1）。CT 可见第4 腰椎板下关节突处类圆形成骨性肿物，基质均一，与周围组织形成一圈透亮带边界清楚，瘤巢旁可见反应性增生骨质，未见椎管内占位改变（图3‐2）。
血常规及生化检验指标无异常。
完善术前准备后，在气管插管全麻下手术，行瘤巢病灶切除术。患者俯卧位，首先C 形臂下定位，后路正中切口入路，剥离椎旁竖脊肌，显露第4 腰椎板及下关节突，可见第4 腰椎关节突下缘骨质有增生，色暗红，再次定位确定肿瘤瘤巢位置后，将第4 腰椎下关节突下瘤巢切除，保护好椎管内硬膜，高速磨钻打磨周围骨质，清除反应骨及第5 腰椎上关节突关节面（图3‐3）。彻底止血后放置引流管逐层缝合。术后大体标本可见局部较多反应骨，瘤巢所在位置呈暗红色（图3‐4）。术后病理报告为骨样骨瘤（图3‐5）。术后摄X 线片显示腰椎附件反应骨影像消失（图3‐6），CT 显示原病灶部位椎板去除，瘤巢消失（图3‐7）。术后两周伤口一期愈合拆线出院，医师叮嘱患者术后4～6周免腰部剧烈运动，主动活动功能锻炼。
图3‐1 初诊时腰椎X 线片，腰椎可见疼痛性侧弯，腰4 椎板左侧局部反应骨增生
图3‐2 CT 片示腰4 椎板类圆形瘤巢，局部反应骨增生明显，无椎管占位
图3‐3 术中予以椎板切除，去除瘤巢
图3‐4 瘤巢及周围反应骨去除后大体标本像
图3‐5 术后病理示骨样骨瘤
图3‐6 术后X 线示腰4 椎板反应骨影像消失，腰椎无侧弯
图3‐7 术后CT 片示腰4 椎板切除后影像，瘤巢去除
肿瘤去除后，患者术后麻醉恢复立即感到原有疼痛症状消失。
（2）专家分析
：骨样骨瘤（osteoid osteoma）是一种骨组织来源的良性肿瘤。其特征性表现为圆形巢状肿瘤组织，直径一般不超过2cm，以小于1cm左右居多。发生在骨密质内的骨样骨瘤，周围有许多成熟的反应骨。骨样骨瘤发病率约占良性骨肿瘤的10%左右。可见于各年龄组，10～20岁最多见，20～30岁其次，其他年龄少见。其中50%的病例发生于下肢长骨的皮质内，以股骨干和胫骨干最为多见。具有典型的夜间疼痛并可运用非甾体消炎药缓解，X 线的典型表现可见瘤巢周围大量的反应骨，如果瘤巢显示不清，则须与疲劳骨折相鉴别，脊柱并不少见，主要集中在附件。手足骨偶可见到。该病主要发生在骨密质内，骨松质内相对少见，且骨松质内的瘤巢周围反应骨较少，诊断比较困难。青少年的骨样骨瘤相对活跃，属于二期病变。此病虽经数年后有可能骨化自愈，但因其症状明显，故而一般发现后均行手术治疗。
图3‐8 术后12个月X 线片示腰椎原病灶处未见反应骨增生及异常
（3）诊断要点
：骨肿瘤临床、影像、病理三结合的方法在骨样骨瘤的诊断当中得到尤为明显的体现。首先在患者的临床症状方面，持续数月的患部局限性疼痛是本病的主要症状。如果病灶位于胫骨前方皮质等较浅的部位甚至可以触及反应骨造成的局部骨隆起。疼痛于夜间休息时加重是其主要特点，脊柱疾患的患者可以出现疼痛性脊柱侧弯，服用阿司匹林等水杨酸类药物可使疼痛明显缓解。如果病变发生在肢体骨密质，则主要表现是长骨骨干一侧皮质的长梭状反应性硬化骨增生，在硬化骨之中可以见到圆形或卵圆形低密度瘤巢，直径一般小于1cm，部分瘤巢内可见到高密度矿化影。该患者病灶位于脊柱附件，可见到类圆形的瘤巢及致密影，其表现与长骨干相类似。在术后的大体标本上可见到坚硬的反应骨中有类圆形的淡红色瘤巢，较反应骨质软，可以从反应骨中剥离，有的瘤巢中可以见到钙化。在镜下表现瘤巢中央为不定形的、杂乱无章的骨样组织，大量深染的骨母细胞陷入其中。瘤巢周边为增生的纤维血管组织，由增殖期的幼稚间叶细胞和毛细血管组成。瘤巢内矿化较少的粗大的新生骨小梁淡染，高倍镜下增生的骨母细胞虽可出现细胞体积大、丰满、深染，但并不提示恶变。成熟期或接近愈合期的瘤巢，增殖能力降低，多核巨细胞和破骨细胞鲜见，新生骨小梁间骨细胞增多，矿化染色变深。
（4）治疗原则
：骨样骨瘤是一种可自愈性的疾病，少部分病例症状轻微，可行对症保守治疗等待其愈合。但绝大多数因其症状较明显，持续时间较长，所以手术治疗对于解决疼痛是较好的方法。治疗的关键在于彻底去除瘤巢，对于临床上出现的复发，实际取决于瘤巢去除是否彻底。对于瘤巢清晰的病变，术中明确切除病灶术后复发率低于5%，而影像学不能提供较为清晰的瘤巢位置，术中切除范围不确定，则复发率明显增高。对于反应骨较多而瘤巢位置不明显时则建议连同反应骨一并切除以免遗漏。在瘤巢去除过程中标本需认真留取以免给病理取材带来困难。对于肿瘤切除后的重建，则可以根据骨缺损的范围大小及对骨强度的影响来判断是否植骨和内固定。植骨材料一般可选用自体骨或者同种异体骨，近年来对于病灶范围较小的缺损，人工骨的植入也是一种选择。
图3‐9 术后12个月CT 片示腰椎椎板切除术后改变，未见肿瘤复发
（5）随诊结果
：定期随访复查，截至目前，术后12个月患者未诉腰部不适，摄片复查X 线示腰椎生理弧度正常，未见骨质异常改变（图3‐8），CT 显示腰椎板术后影像，未见肿瘤瘤巢复发（图3‐9）。
（6）经验教训
：该患者系发生在脊柱附件的肿瘤，本身的发病率较低，故在首诊时常常不能够引起足够的重视和正确的诊断，其局限性疼痛和水杨酸类药物可缓解特征性的表现可提供思路。局部CT 扫描可以较清楚地显示病灶。
治疗方面的关键在于准确地去除病灶，避免残留而导致治疗失败。新近开展的三维C形臂适时导航系统辅助外科技术对于术中准确定位肿瘤非常有效，北京积水潭医院已将该适时导航技术应用于临床并取得了显著效果。
作者：牛晓辉 郝林
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