JAMA：ACEI显著降低心梗风险28%，优于其他种类降压药！
2020-03-19 MedSci原创 MedSci原创
近日，JAMA网络开放子刊发表的一项覆盖46项随机对照试验、近25万例无并发症的高血压患者网络Meta分析发现：
近日，JAMA网络开放子刊发表的一项覆盖46项随机对照试验、近25万例无并发症的高血压患者网络Meta分析发现：
收缩压每降低10 mmHg，心血管死亡、脑卒中、总心血管事件发生风险分别降低13%、17%、14%。舒张压每降低5 mmHg，上述事件发生风险分别降低14%、20%、16%，证实不论是收缩压还是舒张压，只要血压降低均能带来获益。
在降低心肌梗死风险上，与安慰剂组相比，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）效果最佳，ACEI组降幅为28%，二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）组、β受体阻滞剂组降幅分别为21%、20%，而ARB未能显著降低心肌梗死风险。
图1 五类常用降压药物对心肌梗死风险的降低效果
2014年我国浙江学者发表在JAMA内科学子刊上的一项包含35项随机临床试验的Meta分析也表明，在糖尿病患者中，与安慰剂相比，ACEI可显著降低全因死亡、心血管死亡、主要不良心血管事件的风险（降幅分别为13%、17%、14%），其中心肌梗死风险降幅达21%，但ARB对这些事件无明显预防作用。
作者认为，对于糖尿病患者，应考虑将ACEI作为预防死亡和合并症的一线药物。
2017年，上海第十人民医院徐大春等开展的一项包含38项随机对照研究、近5万人的Meta分析提示，在心衰患者中，ACEI可显著降低全因死亡和心血管死亡风险（降幅分别为11%和14%），而ARB在这些方面无明显益处。
2017年，加拿大北约克总医院Martin H Strauss等在一篇综述中指出，尽管ACEI和ARB对脑卒中的预防效果相似，但ACEI还能在高风险高血压、糖尿病、老年人、血管疾病、慢性心衰等患者中降低心肌梗死和死亡风险，而ARB未能显示出类似获益。
因此，他们认为，高危人群在选择RAAS抑制剂时，应优选ACEI。
ACEI和ARB的心血管获益差别，主要在于两者的作用机制不同。
ARB阻断血管紧张素1型（AT1）受体，导致血管紧张素Ⅱ与AT2受体过度结合，AT2受体的过度激活后或会促进内皮细胞凋亡、抑制血管生成，导致斑块不稳定、破裂。
ACEI则通过抑制血管紧张素转换酶（ACE），降低血管紧张素Ⅱ水平，不激活AT1-4受体，上调缓激肽和血管紧张素1-7的保护效应，更大程度降低心肌梗死风险。
图2 ACEI与ARB对心血管保护的不同作用机制
这项最新的Meta分析还显示，ACEI、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂在降低总心血管事件（降幅约30%）、心血管死亡（降幅约20%）、脑卒中（降幅约35%）风险等方面效果相似，而利尿剂似乎是预防血运重建的最佳药物。
具体分析结果如下：
（1）在降低总的心血管事件风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为29%、27%、17%、21%、27%。
（2）在降低心血管死亡风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、ARB、利尿剂降幅依次为20%、20%、15%、22%。
（3）在降低脑卒中风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为34%、39%、20%、31%、37%。
（4）在降低血运重建风险方面，利尿剂效果最明显，降幅为33%。
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顶刊就是顶刊，谢谢梅斯带来这么高水平的研究报道，我们科里同事经常看梅斯，分享梅斯上的信息
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