急诊科的儿科机械通气：消除对小肺的大焦虑

案例 

一个 4 岁的男孩，大约 20 公斤，在当地的游泳池中溺水受伤后到您的农村急诊室就诊。医护人员和家人不知道他在水里呆了多久，但他几乎没有反应就被拉出水池。没有明显的外伤迹象。他从来没有失去过脉搏。他带着袋面罩通气到达急诊室。100% FiO2，他的氧饱和度为 92%。他的 GCS 为 6。他成功插管了 5.0 带套囊的气管插管。呼吸治疗师刚结束培训，转身问您“我们应该将呼吸机设置为什么？”

背景

危重儿童，特别是需要气管插管和机械通气的儿童，迅速增加了急诊的焦虑。对于初学者，可能会对适当尺寸的设备产生混淆。尽管对药物给药的体重准确性存在一些担忧，但基于长度的复苏胶带（如Broselow™胶带）可以快速估计适当尺寸的设备。还有许多 app 可以帮助确定适当的设备和药物剂量。如果不可用，助记符“2岁时的Miller 2”应有助于作为 DL 刀片尺寸的参考，公式（年龄/4）+ 3.5 = 带套囊气管插管尺寸可快速估计适当尺寸的 ET 插管。应该注意的是，目前所有年龄段的患者均首选带套囊的 ET 插管（如可用）。

在成功放置气管导管后，往往会有一种如释重负的感觉，觉得困难的部分已经结束。然而，选择合适的机械通气设置可以说比插管更重要。小儿患者与成人类似，可以因肺部病变（肺炎、支气管炎、哮喘等）或非肺部病变（癫痫发作、外伤等）而插管。幸运的是，基于体重的起始潮气量设置、呼吸机模式、挑战性病例的呼吸机策略以及PEEP设置在儿童和成人中是相似的。一般来说，因非肺部适应症而插管的儿童在通气方面没有挑战性，在潮气量（Vt）为理想体重的8cc/kg、与年龄相适应的呼吸频率（表1）和PEEP为5cmH2O的简单策略下，几乎所有患者都足够了。请注意，因严重代谢性酸中毒而插管的儿童将需要更高的呼吸频率以进行补偿。

适合年龄的呼吸频率

儿童感染性肺病理学

感染性肺部病理是儿童插管的常见指征。感染性病因如细菌性肺炎、病毒性毛细支气管炎是最常见的适应证。重要的是要了解，这些儿童有随后发生急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和呼吸机相关肺损伤的风险。如果胸部 x 线检查显示已经存在 ARDS 伴弥漫性间质浸润和中重度缺氧的体征，应考虑肺保护策略。儿童肺保护策略包括容量模式，Vt为4-6 cc/kg，PEEP为 8-10 cmH2O 开始。PEEP 通过肺复张和维持肺通气改善氧合。目标峰值压力 < 30-35 cmH2O（见图1）和/或平台压力 < 28 cmH2O。峰值压力是气道阻力、平台压和PEEP（应用和内源性PEEP）的总和，与平台压相比，平台压是肺顺应性的指标。平台压正常的高峰值压力表示高气道阻力，可能由多种原因造成：支气管痉挛（例如，哮喘、过敏反应等）、插管扭结、插管直径较小或呼吸机回路阻塞。平台压升高可见于气胸、ARDS（或其他限制性肺病）、过度 Vt 导致的过度膨胀、肺的右主干插管、肺炎、肺水肿和auto-PEEP。峰值压力较高且峰值压力和平台压力之间存在显著差异 (> 5 cmH2O) 通常意味着气道阻力急性升高（见图3）；

但是，如果差异较低 (< 5 cmH2O)，肺顺应性降低可能是病因。如果峰值压力 > 35 cmH20，将 Vt 降低 1 cc/kg 至3-4 cc/kg，直至峰值压力 < 35 cmH2O和/或平台压力 < 28 cmH2O。随着 Vt 降低，可能需要增加呼吸频率以维持正常的每分钟通气量。重要的是要记住，只要 pH 值保持在7.20以上，高碳酸血症就可以耐受。一个重要的警告是在肺动脉高压和颅脑损伤患者中，应以血碳酸正常 (pCO235-45 mmHg)为目标。

儿童阻塞性肺病理学

患有阻塞性肺部病变的患者，尤其是哮喘患者，是机械通气中最具挑战性和高风险的患者之一。通常情况下，对哮喘患者最好的护理是尽可能地避免气管插管和机械通气。为了避免插管，应给予最大限度的治疗，包括吸入性支气管扩张剂、肠外类固醇、镁，甚至静脉/IMβ受体激动剂，如肾上腺素或特布他林。此外，无创机械通气，如高流量鼻插管或双水平无创通气（BiPAP™），可作为桥梁疗法，让药物治疗有时间发挥作用。尽管进行了最大限度的治疗，仍有一部分哮喘患者需要机械通气。

这些患者面临的主要挑战不仅是他们面临呼吸机相关肺损伤的风险，而且由于气道炎症和支气管收缩，他们面临呼吸机相关气胸、呼吸堆积、和auto-PEEP（每次呼吸不能完全呼气的情况）（见图2）。除潮气量 6-8 cc/kg 外，必须仔细注意呼吸率 。一种策略是观察呼吸机上的流量曲线，以测量儿童呼出一次呼吸所需的时间（图2）。另一种策略是通过气囊面罩通过气管插管给患儿一次呼吸，计数患儿完全呼气所需的秒数。许多患者需要低至 10-14/min 的呼吸率；病情最重的患者可能需要更低的呼吸率。

哮喘插管后的前 15 min 很关键，医生必须同时仔细关注患者和呼吸机。由于刺激性的呼吸性酸中毒，这些患者通常表现出高度的患者呼吸机不同步。如果哮喘患者的自主呼吸频率较高，难以管理，则可能需要深度镇静和麻痹。如果进行了麻痹，一定要继续进行充分的镇静。此外，气道阻塞（即哮喘）患者的气道阻力非常高，导致吸气峰压升高（见图3）。峰值压力升高而平台压未升高通常无害，因为这些峰值压力升高不会传递至肺泡 。但是，高峰值压力应提醒医生通过被动患者吸气末保持获得平台压。平台压估计肺泡压，当严重升高时可导致气压伤、气胸和心脏静脉回流减少。在这种情况下，平台压升高最有可能提示内源性PEEP，为了直接测量内源性PEEP，对被动患者进行呼气末保持（见图2）。在阻塞性肺疾病中，平台压应保持≤30 cmH2O。如果平台压升高 > 30 cmH2O，应积极治疗支气管收缩并增加呼气时间，如呼吸率进一步降低。

避免增加呼吸频率以排出二氧化碳的冲动——这会导致呼吸堆积。这些患者通常耐受高碳酸血症和 pH ≥ 7.20。PICU 中的 pH 值可能需要几个小时甚至几天才能正常化。

儿童溺水伤害

浸没损伤通常涉及初始复苏后6-12小时的迟发性肺损伤。这些患者发生 ARDS 的风险较高，应接受肺保护策略治疗 。在儿童中，这包括容量目标模式（即容量控制）和 6 cc/kg 的潮气量，从 8 cmH20 的 PEEP 开始，如果氧合仍然存在问题，则向上滴定。如果峰值压力 > 35 cmH2O，Vt可能需要低至4-5 cc/kg，PEEP可能需要高至10 cmH2O，如果开始时存在氧合问题。溺水伤的另一个常见问题是胃内吞入大量水。胃胀是所有儿科患者通气的障碍。在胃插管和减压后立即置入 NG 或 OG 管对于促进机械通气至关重要，不仅适用于溺水损伤患者，也适用于几乎所有的儿科患者。

急诊科延长呼吸机管理

在许多情况下，危重儿童可能需要转移到三级接收机构。这需要在 ED 延长插管后护理。插管后镇静至关重要，必须根据临床情况和确定性治疗的时间进行调整。在某些情况下，IV推注氯胺酮 (1-2 mg/kg) 或芬太尼 (1 μg/kg) 和咪达唑仑 (0.1 mg/kg) 可作为暂时性镇静。如果转运时间延长，连续输注氯胺酮、丙泊酚、芬太尼或右美托咪定都是合理的选择。这些作者建议社区提供者使用他们舒适且在他们的机构容易获得的任何东西。应注意的是，丙泊酚和苯二氮卓类/阿片类复方制剂发生低血压的风险较高，在某些临床环境中应避免使用（例如，严重创伤和出血）。与儿科重症监护医师讨论对选择适当的镇静剂非常有帮助。

在将儿科患者放在呼吸机上后的第一个小时内遵循某些参数非常重要。应密切跟踪脉搏血氧饱和度，并应迅速降低氧气浓度以避免氧中毒（在缺氧可显著恶化结局的儿科头部创伤中应谨慎）。对于需要 PEEP <10 cmH 2 O的患者，根据 PARDS 协议，非头部损伤患者的合理目标是 92%-97% 。应在一小时内获得 VBG/ABG，并与呼气末 CO 2相关，以评估患者的通气状态。  使用容量目标模式时，应监测峰值压力，理想情况下应低于 30-35 cmH 2 O 和/或平台压力 < 28 cmH 2O。在哮喘患者中，将平台压保持在 < 30 cmH 2 O。 与镇静一样，与您的儿科重症监护医生进行早期沟通对呼吸机管理非常有帮助。

病例继续

成功插管后，以24的速率、10 cmH2O的 PEEP 和 100 cc(5 cc/kg) 的潮气量对患者进行容量控制。在等待转运团队的一小时内，他的血氧饱和度上升到100%，FiO2从1.0撤机到0.6。入住儿科重症监护室，3天后拔管，神经功能完整。

经验和陷阱

-尽早与接受治疗的儿科重症监护医生沟通，对重症儿科抢救和机械通气有很大帮助。

-当为非肺部病理指征插管时，不太可能出现通气困难。记住要根据年龄设定合适的呼吸频率，根据体型设定潮气量。患有严重代谢性酸中毒的儿童，如DKA，可能需要增加呼吸频率，目的是维持插管前的分钟通气量。

-对于有ARDS迹象或有ARDS风险的患者，应考虑4-6cc/kg的肺保护策略。

-哮喘病人是呼吸机直接并发症的高风险。仔细注意呼吸频率以及峰值和平台压力。可能需要非常低的呼吸频率。容忍高碳酸血症；pH值>7.20是安全的。

-建议在插管后放置NG/OG以进行胃部减压，特别是对溺水受伤的病人。

-对于插管后的镇静，在选择具体药剂和栓塞与输液时，要考虑临床情况和运送到最终护理的时间。

-按照CBG或VBG以及ETCO2、脉搏血氧仪和气道峰值压力来评估机械通气的充分性和潜在的并发症。