Curr Opin in Crit Care：重症患者的血流动力学监测知多少
2018-08-02 陈传希 重症医学
休克病人需要使用血流动力学监测来鉴别休克的类型，从而选择最合适的治疗并且评估病人对所选治疗的反应性。在这里我们将讨论对于休克病人如何选择最合适的血流动力学监测技术及其未来发展方向。
综述目的
休克病人需要使用血流动力学监测来鉴别休克的类型，从而选择最合适的治疗并且评估病人对所选治疗的反应性。在这里我们将讨论对于休克病人如何选择最合适的血流动力学监测技术及其未来发展方向。
新近发现
经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且有创程度更小。对于休克病人，目前指南推荐超声心动图作为首选方法来进行最早的血流动力学评估。而对于最初治疗无反应或非常复杂的休克病人则推荐监测心输出量以及运用更高级的血流动力学监测技术。它们也提供了其它有用的参数变量用来管理非常复杂的病例。非量化和无创心输出量监测在重症监护情况下不可靠。
总结
超声心动图的使用在鉴别休克病人的休克类型以及选择最合适的治疗中应作为首选。更加有创的血流动力学监测技术的使用应根据病人的个体基础予以讨论。
关键点
#过去几十年，血流动力学监测技术已经发展到连续和实时同时有创性更低。
#超声心动图目前被认为是休克病人血流动力学的一线评估手段，并且应尽早用于评估心脏结构和功能。
#对于初始治疗无反应的休克病人或非常复杂的病例推荐监测心输出量以及运用高级血流动力学监测。
#顽固性休克并伴有右心功能不全的病人推荐使用肺动脉导管。严重休克并伴有急性呼吸窘迫综合征的病人推荐使用经肺热稀释法。有创性小和无创的心输出量监测在重症监护情况下不可靠。
#未来血流动力学方向将会是最低限度的有创并且包括大循环和微循环参数的多模型监测，同时兼顾代谢参数变量，最终形成个体化的血流动力学监测和管理。
介绍
虽然体格检查十分重要，但其在帮助临床医师识别大致血流动力学异常和选择最佳治疗方面帮助往往有限。血流动力学监测可以用来清晰而可靠地确定休克的种类、选择最合适的治疗以及评价病人对治疗的反应。经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且更少的有创性，同时在提供血流动力学参数的数量和特性方面都有所不同。有创动脉血压是大部分休克病人一线血流动力学监测。当需要更多血流动力学监测时，临床医师需要选用能提供心输出量测量的装置。对于非常复杂的病例，心输出量测量也不能满足需要，高级血流动力学技术会提供其它有用的血流动力学变量。在这篇文章里，我们将讨论现有血流动力学监测技术在休克病人中的相对地位。同时我们也会讨论血流动力学监测的未来。
血流动力学监测在休克病人中的地位
合适的血流动力学监测根据休克的不同时期、血流动力学状态复杂性以及对于初始治疗的反应可能存在不同的选择（图1）。表1罗列了现有主要血流动力学监测技术的优缺点。
休克状态的初始评估
推荐对于休克病人最先进行仔细地临床检查。临床征象比如皮肤花斑和延迟的毛细血管充盈时间是外周低灌注的良好指标，同时在休克早期它们也是低心排的标记。低动脉脉搏压（PP）提示低的每博量，低舒张压（DAP）提示血管弹性低，尤其在心动过速的病例。
休克早期推荐放置中心静脉导管和动脉内导管，同时在必要时行超声心动图评估心脏结构和功能。
通过中心静脉导管能获得重要的血流动力学参数如中心静脉压（CVP），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和中心静脉二氧化碳分压(PcvCO2)。CVP已经不能预测液体反应性，但可用它来评估器官灌注压，目前认为相较单一平均动脉压（MAP），CVP和MAP的差值能更好的反映器官灌注压，尤其是那些同时低血压和高CVP的病例。此外CVP高可能是评价右心功能不全的指标，但是需要超声心动图去证实。ScvO2是目前接受的混合静脉血氧饱和度（SvO2）的替代，它反映了氧消耗和氧输送之间的平衡。ScvO2低是氧输送相对氧消耗不足的指标。休克时低ScvO2会促使临床医师增加氧输送或减少氧消耗。如果ScvO2在正常范围同时病人处于休克，这就提示氧摄取存在变化。这种情况下，建议测PcvCO2，并通过动脉二氧化碳分压（PaCO2）计算二氧化碳分压差（PcvO2–PaCO2），对于全身代谢需要来说这是一个好的心输出量足够的指标。低二氧化碳分压差时（<6 mmHg），增加心输出量不会有预期的益处，但高二氧化碳分压差时（>6 mmHg）就要考虑增加CO。
动脉导管不仅能提供动脉血气，还能精确测量动脉血压相关的所有组成参数：收缩压、舒张压、脉压以及平均动脉压（各自生理意义见上述）。动脉管还能提供脉搏压变异（PPV）的计算，在机械通气情况下，符合一定适应性时PPV能作为液体反应性的预测指标。PPV在潮气量至少8ml/kg的机械通气且没有自主呼吸和心律失常的病人中已被反复证实其可靠性。
超声心动图能提供关于心脏功能的重要信息。但相对于监测来说它更像是一个评估技术，为了突破这一仅作为评估手段的限制，目前已经开发出避免相关并发症并能放置更长时间的小型经食道超声探头，能用于存在休克的机械通气病人的血流动力学管理。但这一技术花费大且提供的超声评估有限。
超声心动图的主要优势在于非侵入性和其能同时评估心脏的结构和功能。通过左室流出道流速时间积分（VTI）、右心室面积的测量、心包积液的评估，腔静脉管径随呼吸的变化，重症医务人员能快速地确定或修正休克的类型。此外液体反应性治疗试验或液体管理后CO的改变都能通过VTI的改变可靠地评估，因为左室流出道面积在短期内变化不明显。
然而，超声心动图也存在局限性。首先，它依赖操作者的技术。需要训练才能足够熟练处理复杂的心脏疾病。但是要掌握重症经胸超声心动图的基本技能，训练时间一般有限。其次尤其在液体反应性动态试验时评估CO的反应时，这一技术的精准性也需要考虑。
高级血流动力学监测的时机
获取体格检查、CVP、ABP和超声心动图等信息后，大部分病例就能做出治疗决策和选择最合适的血流动力学治疗。如果病人对治疗有反应、休克纠正就没有必要加用其它血流动力学监测。但治疗反应不够明显时就建议行高级血流动力学监测技术从而获取更多的信息。而在ARDS合并休克时也推荐早期行高级血流动力学监测，因为这种情况下液体管理比没有ARDS时要更加注意。现有的两种高级血流动力学监测技术：肺动脉导管和经肺热稀释系统。
肺动脉导管（PAC）
过去的二十年里PAC使用的受欢迎程度降低，其测量和解读血流动力学变量上存在困难，同时也没有证据显示其在重症患者使用上的获益。然而近来观点认为其在重症患者的血流动力学监测方面仍存在重要位置。目前PAC推荐使用于顽固性休克合并右心功能不全的病人或合并ARDS。PAC的优势在于能测量肺动脉压和提供肺血管阻力的评估，这些参数在ARDS或右心功能不全时可能有用。
PAC也能提供其它潜在的有用参数，如右房压、肺动脉嵌顿压以及SVO2的持续监测。值得注意的是PAC只能提供间断或半连续的CO监测，它不能可靠地追踪到CO的短期变化。
经肺热稀释装置（TPD）
在严重休克病人尤其是ARDS的病例推荐使用TPD。这一技术测量CO是间断性的，但TPD装置可以通过定标后的压力波形分析（PWA）提供实时的CO测量。PWA还能提供PPV以及每搏动量变异（SVV）这两种前负荷反应性的动态指标。有趣的是运用这一技术的CO测量十分精准，即使在高流量肾替代治疗的病人或低体温治疗的病人。这一技术主要的局限在于PWA潜在的时间偏倚，这就需要反复的再定标。
热稀释曲线的数学分析提供了其它的血流动力学参数。全心舒张末期容积（GEDV）是前负荷指标。心功能指数（CFI）和全心射血分数（GEF）是心脏收缩功能指标。血管外肺水（EVLW）是肺水肿的定量测量，肺血管通透指数（PVPI）是肺血管渗漏的指标。
因此这一装置特别适合指导急性心肺衰竭病人的液体管理，它能帮助临床医师评估液体管理的利益风险比。这一装置提供的前负荷反应性的指标（PPV、SVV、PWA介导的CO在直腿抬高（PLR）或呼气末屏气试验（EEO）时的变化）能评估液体治疗的益处。值得注意的是小潮气量通气不是PPV使用的排除条件。Myatra等人最近描述了短暂增加潮气量从6ml/kg到8ml/kg并持续一分钟介导至少3.5%PPV绝对值的增加是预测液体反应性的可靠指标。利益风险比还能通过EVLW和PVPI来评估，它们都是ARDS病人死亡率的独立预测指标，并能作为液体管理的安全参数。
高级血流动力学监测的使用应当只推荐用于对初始治疗无效或合并ARDS的休克病人。一项近期的多中心研究纳入了1789名病人，证实目前在欧洲高级血流动力学监测的使用远远没有达到过度使用。所有纳入病人，机械通气占50%，儿茶酚胺类药物使用占40%。总体上CO监测（PAC和TPD为主）只用在12%的病人。
目前其它商品化血流动力学工具的地位
非校准低程度有创或无创压力波形分析装置
这些装置同样能提供连续和实时的CO测量，同时大部分还能自动显示SVV和PPV。这些装置在重症病人的可靠性比校准装置要差，尤其是在脓毒症病例，其血管张力受到改变。这就解释了为什么这些装置不推荐在ICU环境下使用。然而对于那些TPD装置有禁忌的病人，桡动脉连接的有创非校准装置能用来评估病人PLR或液体治疗时CO的短期变化。
经食道多普勒
除了CO测量，这一技术能提供其它可能有用的血流动力学参数，尤其是收缩期主动脉血流的平均加速度和峰流速，可以用来评估心脏收缩功能的改变。最后主动脉血流变异能可靠地预测机械通气病人的液体反应性。但这一技术的可靠性受到多普勒探头在食道内位置移动的影响，所以这一技术被认为更适合在手术室中进行，因为ICU病人镇静程度较浅。因此，经食道多普勒技术主要运用在围手术期，在ICU中的地位有限。
生物阻抗
基于生物阻抗的系统从心脏周期穿胸电流的电压变化相来获取CO。脉搏改变胸内血容量从而导致经胸导电率。这些系统运用病人颈部胸部皮肤表面的电极获得低振幅高频率的穿胸电流。最近一项研究比较，目前的生物阻抗装置技术已经通过减少获取平均CO的时间而得到了提高。虽然生物阻抗装置提供于手术室，当没有其它血流动力学测量装置时，它的使用在院前、急诊室或ICU也可能有意义。
血流动力学监测的未来
在数字健康领域，未来的设备应合并以下四个特点：无创、符合人体工程学并方便使用、无线且易穿戴以及集合智能软件和算法。
首先必须改善允许临床医师无创监测ABP技术的可靠性。如今容量夹方法或者桡动脉扁平测压法对于休克病人来说不够准确。这就是为什么这些方法获取的ABP波形分析算出的连续CO测量不是十分可靠并且不推荐在重症病人使用。能提供无线和无创高精确度压力曲线的新一代传感器正在向我们走来。通过它们，我们可以想象到未来能无创和可靠地监测CO和评估前负荷反应性（PPV，SVV，PWA介导的CO在液体反应性动态试验时的变化）。然而，有创动脉管在其它原因时还是十分必要的，比如血气分析，因此完全无创的PWA-CO测量应保留在手术室而不是ICU。
未来的血流动力学监测也应整合区域灌注和微循环监测。的确微循环的改变和大循环和微循环的脱节会发生在休克病人，比如那些感染性休克病人。因此监测微循环将有利于更好的理解休克的机制、更好的选择和调整系统治疗以及依照血流动力学连贯性的原则确保大循环的改变确实能改善微循环。目前凭借手持可视显微镜唯一能床边监测的微血管床就是舌下微循环。基于此，一篇关于重症患者舌下微循环评估的共识刚刚发表。然而，微循环分析存在两个局限。其一，休克时舌下微循环的改变可能不能完全代表其它地方的改变。其二，微循环的分析仍然繁琐和耗时。此外，目前还不可能得到完全实时的微循环评估，即使实时视觉评估和随后分析存在很好的一致性。
最后未来装置还包括代谢监测，能不靠血标本测量血气和电解质。
因此，运用多方面的方法，未来的装置不仅可靠而且会更少程度的有创，但是能帮助临床医师提供最合适的治疗和预测潜在的不良事件。到时可能出现个体化的血流动力学监测和治疗方法。
总结
过去，血流动力学监测不断发展到更小程度的有创和实时测量不同指标参数。休克病人目前超声心动图是一线评估方式，同时对于最初治疗无反应或非常复杂的休克病人则推荐监测心输出量以及运用更高级的血流动力学监测技术。未来集成大循环、微循环和代谢指标的最低程度有创多模式监测方法将提供重症休克患者个体化的治疗管理。
原始出处：
Jozwiak M 1 , et al.Less or more hemodynamic monitoring in critically ill patients.Current Opinion in Critical Care [01 Aug 2018, 24(4):309-315]
作者：陈传希
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