问诊分析：某医院说快速出现并进展的混合磨玻璃结节就不会是癌，太快了！可别误了人家终身！

前言：其实对于肺结节，我们知道如果快速在短期内出现的不容易是恶性，反而会是炎性的可能性大得多。但在临床上，我们如何来界定这个短时间呢？3个月、6个月、还是1年，抑或2年？客观理性的看待查出的肺结节，该考虑恶性时考虑恶性，并进行相应的检查或手术；该考虑良性时适时随访；该考虑恶性又风险不高时确定随访间隔再缓缓，这才应该是科学的态度。任何揪着某一个特点看待问题的容易不全面。前段时间有位网络咨询的结友，从2018年起就在规律体检查胸部CT，最近2024年1月时发现混合磨玻璃结节，有恶性特征，但看了多家医院，均因为2022年9月时没有这个病灶，从而考虑非肿瘤性质可能性大。网络咨询我，我倒觉得必是肺癌，不打包票的话，9成以上是！

病史信息：

本人，男性，38岁。

现将自己最新得到的报告和咨询反馈和症状陈述如下：

体检情况：

美年大健康开始体检持续时间为：2018年7月,2021年8月,2022年9月,2024年1月。

2024年体检报告：

发现左肺上叶(Image21-22)见大小约13*11m混合磨玻璃结节灶，边界欠清，病灶内实性成分大小约6*4m，病灶周围可见浅分叶及短毛刺，近端可见血管影伸入。补充意见:1.对比前片(2022年9月)，左肺上叶混合玻璃结节为新增病灶，其余所示结节较前大致相仿。2.左肺上叶肺气囊。3.纵隔结节样淋巴结。

2022年体检报告：

诊断内容:两侧胸廓对称。肺窗示两肺可见多枚小结节灶，较大者位于左肺下叶(image44)直径约3mm，边界清。两肺下叶可见少许纤维条索影，边界清，左肺上叶(image21)可见类圆形无纹理透亮影，边缘清，长径约6mm。纵隔窗示心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及明显肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜增厚。附见:肝脏密度(CT值为40Hu)较脏(CT值为50Hu)低。补充意见:1、肺结节较前片2021-08-21大致相仿。2、左肺上叶气囊。指导意见:如果由于结节较小，对肺组织结构功能影响不大，一般都无明显症状。目前认为:结节≦6mm者，需要每年定期复查一次;结节>6mm者，每半年复查一次;不论结节大小，如伴有恶性征象者，都需要到胸外科或呼吸科就诊，并进一步检查。

体检中心咨询反馈：

经我再次咨询美年大健康体检中得到回复是2021年新发位置未见症状，2022年也未见症状；

就医的医生现场反馈:

某大医院A医院副主任医师：

医生回复：手术开刀类似开盲盒，有就切掉了，没有就白切一刀。

我去年体检报告拿给医生看我说去年没有。(医生未看动态胶片，当时我还不知道有动态胶片)

医生回复：2板16颗国产消炎药，肿瘤不太可能，第一次不会这么大的。

某大医院B医院专家：

医生：体检报告上写的都是不好的，看起来都是恶性的指标；看了动态胶片和对比去年的体检报告后。意思是：中间有大血管进入，边缘比较模糊，按正常肿瘤不会有如此大的血管进入；（我将A医院医生的回复给她），她的意思是炎症可能性也很大，开了2板8颗药（进口的左氧氟沙星）

其他情况：

本人抽烟大概有12年的烟龄，以前是少量，这3-5年基本一天一包，2023年工作压力太大是一天2包；2024年1月中旬感冒，没有特别体温，具体是流鼻涕还是咳嗽不大记得清了，2月回来也感冒每天大量流鼻涕偶尔拉肚子。用药时间前8天没有抽烟，持续先用进口药消炎，后面几天吃国产药。3天后每天拉肚子就暂停用药，偶尔吃，总共吃了16颗。一个月后每天半包烟，准备3月底去做CT。这一年也伴随着偶尔咳嗽，胸痛的症状主要集中在胸部中间，偶尔特别劳累和烟多了的时候会有，也有刺痛（一年可能3-5次时间特别短，好几年都有）

想请叶建明医生帮忙看看，万分感谢！

本人网上也一直查资料有很多查不到的疑问：

1：新发病灶会不会这么大？是不是应该是有个持续过程发现的时候比较小然后再慢慢变大？

2：万一要动手术，术后恢复的问题？

3：本人比较保守，能不动都不想动。

影像展示与分析：

我们先来看2024年1月份的影像：

病灶出现，轮廓较清，密度不纯，相对较散，灶内有实性成分。

实性成分较明显，密度不是太致密；整体轮廓清，磨玻璃成分也明显。灶内密度显杂乱。

灶内实性成分更明显（粉色箭头），边缘有毛刺，也毛糙（紫色箭头）；磨玻璃成分也明显（绿色箭头）；见血管穿行且管壁不清楚（桔色箭头）。

明显混合密度；边缘毛刺；灶内细支气管扩张（黄色箭头）；整体轮廓清楚（红色箭头）。

进入的血管异常增粗，很粗，入了病灶后散开来形成灶内实性成分；实性成分的周围是磨玻璃成分；磨玻璃成分与周围正常肺组织轮廓清楚，瘤肺边界清晰，但有明显毛刺与显得毛糙。这是非常典型的浸润性腺癌的影像表现，而且风险不低，恶性程度不低，实性成分很可能有高危亚型。

上图层面大部分是实性的，血管也是进入后消失，异常增粗明显；磨玻璃成分轮廓与边界清，边缘毛刺。

不同方向居然也是很粗大异常的血管走向病灶，与病灶分不清楚。

连续层面发现病灶与增粗血管还是略不一样的。粉色箭头示病灶实性密度，桔色示血管。两者之间有偏低密度的区域的。

再在其他层面见到病灶与血管不是完全连着。病灶有收缩力。

上图层面更明显了，红色箭头所指处是病灶，黄色箭头所指处是支气管；血管与病灶不完全连着；病灶有月牙铲征似的。

上图见支气管截断征。病灶小却密度高。这种很危险！

再看2022年9月同部分情况：

2022年9月时此处没有明显异常！

我的回复：

左上这个结节是混合磨玻璃密度，实性成分明显，血管进入并异常增粗，边缘毛刺明显，灶内密度不均，从影像上看是很典型的浸润性癌表现，而且恶性程度不低。22年9月确实没有异常，但这一可说明新长，二来恰恰说明此灶恶性程度高，发展快，危险性大。如果是从纯磨玻璃发展而来才会先淡纯磨，再到出现实性成分，再实性成分增加。但肿瘤并不一定要按这样的过程发展。新出现并快速进展反而说明恶性程度高。因为影像实在太符合恶性了。我觉得要尽快手术。术前最好完善PET-CT以排除远处转移。意见供参考！

感悟：

肺癌任何的筛查高危因素、吸烟与否，影像上的恶性特征有无以及典型与否，生长速度上的快速与否，以及PET-CT或增强CT有强化或代谢增高与否都是考虑良恶性的因素之一，但绝不能只凭任一单一的因素来考虑是不是恶性，也不能仅凭长得太快，或代谢不增高，或不吸烟，或长的哪个肺叶这种原因来排除恶性。必须提高警惕，从风险高低角度，综合评估各种因素来决定随访还是干预、消炎还是手术。因为对于如此例这种若最后确实是肺癌的，实性占比高、血管进入多且粗、生长速度快的，可能你以为的抗炎后间隔一段时间复查就有可能错失最佳的干预时机，导致不可挽回的损失！何况这个部分术中能先楔形切除送快速切片，真万一是良性，也不亏！