小钙化，大问题！它会让心脏血管加速崩溃，如何做好“拆炸弹”工作？

20世纪40年代，研究者发现冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）与心血管疾病息息相关。过去认为CAC是一种被动、退行性过程，然而，最近几年研究发现，CAC是一种主动、有序及可调控的过程 。我们可以对CAC过程进行干预，以降低心血管疾病发生风险。

01 冠状动脉钙化的学术定义

冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis，CAS）斑块的形成是冠心病的主要病理特征，而冠状动脉钙化标志着斑块的负荷程度，是冠状动脉粥样硬化的主要病理特点。冠状动脉钙化不仅可以从影像表现上反映出冠状动脉粥样硬化，对于冠心病的诊断也有着重大的临床价值。冠状动脉钙化的形成是由多项危险因素共同作用所导致的，包括种族、性别、年龄、吸烟史、体重指数、脂蛋白水平、高血压、糖尿病、激素水平等。如何控制危险因素，如何预防危险因素对于正常人的影响，这对于冠状动脉钙化治疗机制的研究有显著的临床意义。

由于冠状动脉粥样硬化的严重程度与冠心病事件的危险性相关，故冠状动脉钙化积分（coronary artery calcification score，CACS）能够作为一个单独的指标来预测正常人是否会发生心血管事件。对受试者使用双源CT进行冠状动脉CTA检查，测定冠状动脉钙化积分，并可收集患者的血糖（GLU）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等血清学指标以供参考和评价冠状动脉钙化程度。

02 冠状动脉钙化的形成机制

在冠状动脉粥样硬化斑块的形成过程中，即同时伴有粥样斑块的钙化；随着粥样硬化的发展，钙化程度也不断加重。过去认为这是一种被动的钙盐（磷酸钙）沉积的过程，而近年来的分子生物学和免疫组化研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块的钙化是一个有组织、有调控的主动性过程。目前认为冠状动脉粥样硬化斑块的钙化是一种与新骨形成极为相似的受调控的主动性代谢过程，其钙盐的主要成分是羟基磷灰石钙（calcium hydroxyapatite），而不是原来认为的磷酸钙。病理切片上，粥样硬化斑中央为含有无形性胆固醇晶体、羟基磷灰石钙盐的坏死区，表面覆盖薄层纤维帽。

其中，血管炎症反应在冠状动脉钙化的发生发展中起着重要作用。血管炎症因子可诱导细胞氧化应激，激活细胞内促钙化信号通路，促进了血管平滑肌细胞骨/软骨细胞转分化，并加重磷酸盐诱导的骨/软骨细胞转分化和钙化，促进冠状动脉钙化的发生发展。

03 冠状动脉钙化与冠心病的关系

CAC是冠状动脉粥样硬化的特异性标志，也是粥样斑块负荷程度的标志，在40~49岁的人群中达到50%。CAC钙化程度与冠状动脉粥样硬化程度具有相关性。CAC只存在于冠状动脉发生粥样硬化病变的部位，钙化多见于进展期斑块，也可以出现在动脉粥样硬化的早期。

CAC和冠状动脉粥样硬化斑块负荷有密切关系，CAC斑块程度的测量在定量斑块负荷、预测心血管事件和死亡率中有重要作用，比传统危险因素的预测价值更高。CAC与C反应蛋白相比，能更好地预测心血管事件的发生。CAC结合Framingham危险评分，能更准确地识别出有冠状动脉粥样硬化风险的高危患者。

04 冠状动脉钙化积分（CACS）

CACS是一种非侵入性的评估冠状动脉粥样硬化负荷的方法，能够反映斑块的存在、分布及斑块负荷情况，。斑块负荷重预示着心血管疾病发生率高，因此对CAC进行定性、定量分析，可以评估和预测未来心血管事件，尤其是死亡及非致死性心肌梗死的发生。CACS评估通常采用Agatston积分方法，通常情况下按如下方法分级：CACS 0~10分为钙化阴性，CACS 11~100分为轻度钙化、CACS 101~400分为中度钙化、CACS≥400分为重度钙化。

近年来双源CT（dual-source computer tomography，DSCT）的应用日益增多。它可清晰地显示钙化斑块及动脉粥样硬化程度，根据DSCT显示结果计算出的CACS增加了CAC对心源性猝死及急性心肌梗死的预测价值，因此利用DSCT检出CAC对冠心病的诊断及心血管事件发生的预测具有重要意义 。

05 冠状动脉钙化治疗的制定

治疗CAC的药物目前仍存在争议。有学者认为，他汀类药物在抑制CAC的进展中起到作用，可以使冠状动脉钙化进展的速度下降50%，从而预防CAC。严格控制正常人的血脂水平，能够在一定程度上控制冠心病事件的发生率，并且能够减轻冠心病的发病程度。由于血管炎症反应与CAC的发生息息相关，一些能抗血管炎症的药物能够有效抑制血管钙化的发生，如中成药麝香保心丸等。麝香保心丸源于宋代经典名方《太平惠民和剂局方》中的苏合香丸，是芳香温通类的代表药物。麝香保心丸具有保护血管内皮、稳定斑块、抗炎、促进治疗性血管新生等作用。麝香保心丸可抑制血管钙化的发生与发展，相关机制可通过改善内皮功能、抗炎及稳定斑块等起作用。历时十年的大型循证医学研究MUST研究结果显示，麝香保心丸能显著改善冠心病患者的临床症状，提升患者的生活质量。

同时，对于血糖、血钙、胆固醇的控制，也有利于对冠状动脉避免钙化病变形成，在预防冠状动脉钙化、减缓钙化进展程度中有很高的临床价值。

06 总结

冠状动脉钙化是冠心病形成和发展过程中的早期环节，对冠心病的早期诊断具有十分重要的意义。建议将双源CT测定的冠状动脉钙化积分作为冠心病的监测指标，尤其对于糖尿病、高血压等冠心病高危人群将更有价值。

对于患者血脂、血糖、血钙、胆固醇的控制，在预防冠心病、减缓钙化进展中具有重要的临床意义。

冠状动脉钙化积分的临床价值逐渐被认可，甚至冠状动脉钙化积分可以单独预测冠状动脉事件。很多关于冠状动脉钙化积分和冠状动脉血管造影的对比研究认为，冠状动脉钙化积分对预测冠心病有很高的敏感性，对冠状动脉狭窄有着较好的预测价值。