【综述】后循环急性大血管闭塞性卒中的诊疗进展

摘要:后循环急性大血管闭塞(APCLVO)虽仅占急性缺血性卒中的 1%,却有着极高的致残率和致死率｡选取合适的治疗手段以改善APCLVO患者的预后是临床研究的热点｡近年来随着影像学评估技术的不断改进,以及基于影像学评估的血管再通策略的优化,越来越多的循证医学证据表明,通过精准影像学评估筛选后对急性基底动脉闭塞患者开展积极的血管内治疗,可以使患者显著获益｡该文就近年APCLVO的影像学评估技术及治疗方式的最新进展进行综述,对APCLVO的早期诊断和基于神经影像学评估的最优治疗策略等热点问题进行探讨｡

后循环急性大血管闭塞(acute posterior circulation large vessel occlusion, APCLVO)虽仅占据急性缺血性卒中的 1%和急性大血管闭塞性卒中的 5%,但却比前循环缺血性卒中有更高的致残率和致死率,目前仅约20%的 APCLVO患者可获得较好的临床预后,且接受血管再通治疗后的良好预后率始终低于前循环大血管闭塞性卒中｡其原因可能包括:APCLVO临床异质性大､症状不典型,因此易被忽略或误诊,极易导致临床评估和识别的延迟,尤其当患者表现为孤立性头晕或眩晕时,早期极难识别;相对于前循环,针对APCLVO的神经功能缺损评估标准及影像学评估标准尚不够成熟和精准,导致对患者的病情严重程度评估偏低,影响治疗决策;APCLVO发病率相对较低,而死亡率相对较高,既往大部分针对大血管闭塞性卒中的临床研究均将APCLVO 排除在外,导致目前该类患者行血管再通治疗的高级别证据极度缺乏｡因此,针对APCLVO 的治疗时间窗､最佳治疗方案仍存较大争议,需要更多临床研究予以关注及进一步深入探讨｡

1 后循环系统的临床特征

后循环系统又称椎-基底动脉系统,主要供血给脑干､小脑､丘脑､枕叶､部分颞叶及上段脊髓｡其中管腔直径> 2. 0 mm的椎动脉､基底动脉､大脑后动脉为大血管类别｡APCLVO 患者的临床表现通常是非特异性的,可因血栓的位置而表现出不同的临床综合征,如Dejerine综合征､Wallenberg综合征､Marie-Foix综合征､Di Grenet 综合征､闭锁综合征､基底动脉尖综合征等｡

后循环大血管闭塞病因包括大动脉粥样硬化､心源性栓塞､动脉夹层､不明原因栓塞性卒中､其他明确病因或不明原因,其中大动脉粥样硬化占比最高,为32%,心源性栓塞的比例为18%,在心源性栓塞和不明原因栓塞性卒中中,基底动脉远端闭塞的比例相对较高(分别为49%､50%),此外,与大动脉粥样硬化相比,心源性栓塞(OR =2.48,95% CI:1. 2 ~5. 3 )和不明原因栓塞性卒中(OR = 3.03,95% CI:1. 0 ~ 9. 0)病因与更好的临床功能预后[发病后90 d改良Rankin量表(mRS)评分0 ~3分]有关,这可能是由发生远端闭塞时基底动脉拥有更好的侧支状态所致｡与传统的急性卒中 Org10172 治疗试验分型不同,动脉夹层所导致的大血管闭塞性卒中在后循环中有较为突出的地位,约占12%,且与其他病因的中位年龄(大动脉粥样硬化67岁,心源性栓塞69岁,不明原因栓塞性卒中 54 岁)相比,动脉夹层所致后循环大血管闭塞患者的中位年龄(48 岁)较小(P < 0. 01),但再灌注成功[前向血流改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级≥ 2b 级]的比例低于大动脉粥样硬化型患者(P = 0. 01)｡因缺乏充分的高级别证据,目前尚不推荐根据病因学分型制定治疗决策,也需要更多的研究进一步探讨不同病因所致后循环大血管闭塞患者的最优治疗策略｡

2 APCLVO的临床及影像学评估

2. 1 神经功能缺损临床量表评估

广泛应用于急性缺血性卒中严重程度评估的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)主要是为评估前循环卒中设计的,其局限性包括侧重于肢体和语言障碍,未重视颅神经病变的评估,因此APCLVO患者的 NIHSS评分往往偏低｡急性大血管闭塞院前卒中筛查量表是基于皮质症状来筛选符合血管内介入治疗的急性大血管闭塞患者的一种简表,该量表基于前循环急性缺血性卒中患者的数据设计,但由于在研究中纳入了部分基底动脉闭塞的患者,在实际应用中容易使共济失调等细微的 APCLVO临床症状被忽视,使其敏感度和特异度有所降低｡近几年,辛辛那提院前卒中量表中加入指鼻测试,虽然在一定程度上提高了对APCLVO的识别,但因推广程度不足等原因仍不能满足院前快速识别APCLVO的需求｡因此,联合必要的急诊影像学评估是提高APCLVO诊断敏感性及准确性的必要措施,并有助于指导制定合理的治疗策略及评估预后｡

2. 2 影像学评估

2. 2. 1 头部非增强CT(noncontrast CT, NCCT):头部NCCT主要用于排除占位及出血,虽然 NCCT 在后颅窝有伪影干扰,但目前仍为诊断APCLVO的首项影像检查｡有研究表明,NCCT影像中的高密度基底动脉征(基底动脉在NCCT影像中的高密度影)为基底动脉闭塞患者发病后6 个月不良结局(mRS评分> 2 分)的独立预测因子(OR = 5. 6,95% CI:1.1 ~ 29. 3,P = 0. 02)｡一项研究提出利用人工智能进行基于NCCT 的后循环急性卒中预后早期CT评分(posterior circulation acute stroke prognosis early computed tomography score, pc-ASPECTS)以评估后循环梗死范围,结果表明,与传统人眼主观评估(敏感度0. 33,特异度0. 88,马修斯相关系数0. 24)相比,利用人工智能进行基于NCCT的 pc-ASPECTS(敏感度0. 80,特异度0. 64,马修斯相关系数0. 38)预测后循环脑梗死范围的性能显著提高(马修斯相关系数比较:P < 0. 05)。

2. 2. 2 头颈部CT血管成像(CTA):在后循环大血管闭塞患者中,CTA除了可以明确血管闭塞部位外,也具有一定的预后预测价值｡一项纳入15 例急性基底动脉闭塞(acute basilar artery occlusion,ABAO)患者的回顾性研究,在患者接受血管内机械取栓后,采用CTA血管侧支评分(将后循环动脉系统分6段,分别为椎动脉,基底动脉近端段､中间段和远端段,左侧及右侧大脑后动脉,每段闭塞记 1分,总计6分),以评估侧支血管血流到达远端缺血区,使缺血组织得到灌注代偿的程度｡研究结果显示,CTA血管侧支评分≥3分(P =0. 02)以及基底动脉远端1 / 3的闭塞(P = 0. 04)与发病后3个月不良预后(mRS评分>3分)有关。另有研究显示,治疗前CTA显示存在双侧后交通动脉与行机械取栓血管再通后更好的临床结局(发病后90 d mRS评分≤2分)相关(受试者工作特征曲线下面积为0. 81,OR = 4. 2,95% CI:2. 2 ~ 8. 2;P < 0. 01)｡一项对72 例接受血管内治疗的 ABAO 患者的研究显示,基于CTA 源图像计算的 pc-ASPECTS 是ABAO 患者血管内治疗后成功再通(mTICI 分级≥ 2b 级)的独立预测因子(OR =0.476,95% CI:0. 227 ~ 0. 998)｡脑桥中脑指数(pons-midbrain-index,PMI)是指将双侧脑桥和中脑层面共分为4 个区域,每个区域梗死范围>50%记 2 分,梗死范围≤ 50%记 1 分,无梗死者记0 分,最高分8 分｡有研究分别利用基于CTA 源图像的 pc-ASPECTS 和PMI 指数对基底动脉闭塞患者的预后(发病后1 个月死亡)进行评估,结果显示,pc-ASPECTS≥8 分与较低的死亡风险有关(RR =0. 65,95% CI:0. 43 ~ 0. 99),PMI < 3 与死亡率降低有关(RR = 0. 67,95% CI:0. 46 ~ 1.00)｡

2. 2. 3 头部CT 灌注成像(CT perfusion, CTP):一项纳入88 例疑似APCLVO 患者的影像学评估研究表明,与NCCT､CTA 比较,CTP 可提高对APCLVO 患者的诊断敏感度(74%比31%､33%,P < 0. 01)与阴性预测值(80% 比61%､62%,P < 0. 01)｡一项研究分析基底动脉闭塞性 卒中 血 管内治疗(endovascular therapy for stroke due to basilar artery occlusion, BASICS)研究中应用CTP 进行诊断及预后评估的 27 例ABAO 患者,结果显示,平均通过时间(mean transit time,MTT)参数图上显示后循环血管存在灌注异常的患者比例最高(93%,95% CI:0. 76 ~0.99,P < 0. 01),而脑血容量下降与死亡风险增加相关(RR = 3. 8,95% CI:0.019 ~ 0. 076,P < 0.01)｡另有一项针对103 例ABAO 取栓治疗患者的回顾性研究,设计了基于CTP的严重低灌注评分(critical area perfusion score,CAPS),即对比剂达峰时间(time to reach maximum concentration in seconds,Tmax)> 10 s为严重低灌注,按照发生严重低灌注的部位进行评分,小脑每半球计1 分,桥脑计2 分,中脑和丘脑计2 分,总分最高分为6 分｡结果显示,CAPS≤ 3 分为ABAO取栓后良好预后(术后90 d mRS评分≤2 分)的独立预测因子(OR = 39. 25,95% CI:1. 34 ~ > 999,P = 0.04)｡同年发表的另一项研究基于多模CT评价474 例基底动脉闭塞患者分别接受血管内治疗(95 例,20. 0%)和静脉溶栓(91 例,19. 2%)的有效性,结果显示,当基于脑血容量图像的 pc-ASPECTS <8 分时,静脉溶栓获益更大(OR = 0. 58,95% CI:00 41 ~ 0. 82,P = 0. 002);如果存在“目标不匹配”(初始梗死面积< 70 ml,缺血组织与梗死体积比≥1. 8),则血管内治疗与良好预后(发病后3 个月mRS 评分≤ 3 分)独立相关(OR = 1.46,95% CI:1. 17 ~ 1. 81)｡

2. 2. 4 头部MRI:相较NCCT､CTA 及CTP,MRI 在APCLVO 的诊断中具有更高的敏感性｡在超时间窗或发病时间不明的患者中,缺血半暗带和侧支循环的评估至关重要｡在临床评估疑似但NCCT 成像无法清楚显示脑干缺血的情况下,利用快速MRI 扩散加权成像(DWI),有助于确定脑干损伤程度｡尽管如此,在发病早期,最初表现为急性头晕或眩晕的 APCLVO 患者中,DWI 上仍旧可能为阴性,因为脑干梗死扩散成像的时间进程比前循环梗死慢两倍以上｡因此,若发生临床症状的原因仍然不确定,应选择合适时间复查DWI｡目前,基于DWI序列的 pc-ASPECTS 也被用于ABAO 患者的预后评估｡除PMI 外,脑桥中脑和丘脑(pons-midbrain and thalamus,PMT)评分也是一种基于DWI 的半定量评分系统,该评分充分考虑了脑桥､中脑和丘脑的梗死,将双侧脑桥､中脑层面以及中线共分为5 个区域,累计记 0 ~ 10 分,双侧丘脑分为2 个区域,累记 0 ~ 4 分,总分最高分为14 分,以量化ABAO 后梗死区域的范围和累及部位的重要性｡有研究显示,在行血管内治疗的 ABAO 患者中,基于DWI的 PMT < 7 分对取栓后的良好预后具有预测价值(OR = 0. 22,95% CI:0. 060 ~ 0. 808,P < 0. 01)｡关于ABAO 患者机械取栓的基底动脉闭塞:中国血管内治疗试验(basilar artery occlusion:Chinese endovascular trial, BAOCHE)中,有接近1 / 3 的患者通过基于MRI-DWI 的 PMI 检查筛选入组,对后循环梗死的评估更为准确｡此外,对比增强MRA(contrast-enhanced MRA,CE-MRA)和三维时间飞跃法MRA(3D time of flight MRA,3D-TOF-MRA)均可以清晰地显示主动脉弓及以上的血管狭窄,且与CE-MRA 比较,3D-TOF-MRA 对后循环血管(椎动脉､基底动脉)狭窄有更高的检出率｡

3 APCLVO的治疗及预后

3. 1 静脉溶栓

现有指南中仍缺少针对APCLVO 的溶栓建议｡有研究评估血栓长度及位置对单纯静脉溶栓治疗基底动脉闭塞患者效果的影响,结果显示,血管成功再通(mTICI 分级≥2b 级)率为30% ~ 80%,而血管成功再通是良好功能预后(发病后90 d mRS 评分≤2 分)的主要预测因素｡新型溶栓药物的出现也提高了APCLVO患者溶栓治疗的良好预后率,一项回顾性研究分析血管内治疗前接受静脉溶栓治疗的 110例基底动脉闭塞患者,结果显示,与使用阿替普酶(19例,0. 90 mg/ kg)相比,使用替奈普酶(91 例,0. 25 mg / kg或0. 40 mg / kg)与更高的血管成功再通(mTICI分级≥ 2b级)率有关(RR = 4.0,95% CI:1. 3 ~ 12. 0,P = 0. 02)｡但目前APCLVO的静脉溶栓时间窗的确定仍是再灌注治疗决策中的难题,需要更多高质量临床研究提供证据｡

3. 2 血管内治疗

虽然相较于前循环急性大血管闭塞,针对APCLVO的临床研究仍较为缺乏,但近年来越来越多的研究开始聚焦于APCLVO特别是ABAO的血管内治疗｡越来越多的循证证据支持在严格筛选条件下针对ABAO患者开展积极的血管内治疗｡我们将近几年关于APCLVO血管内治疗的前瞻性多中心研究进行了汇总,见表1｡

BASICS于2011 年启动,纳入发病6 h 内的ABAO患者,观察血管内治疗的有效性,因为入组缓慢,该研究在启动4 年后取消了最初纳入标准中年龄小于85岁及NIHSS评分≥10分的限制,历时8年完成入组｡研究结果显示,血管内治疗组(154例)和标准药物治疗组(146 例)良好功能结局(发病后90 d mRS评分0 ~3分)差异无统计学意义(44. 2%比38. 3%,RR =1. 18,95% CI:0. 92 ~1. 50,P =0. 19)｡

此后,2015 年启动的椎-基底动脉闭塞血管内治疗对比标准药物治疗(basilar artery occlusion endovascular intervention versus standard medical treatment, BEST)研究纳入发病≤ 8 h的 ABAO患者,比较血管内治疗联合药物治疗与标准药物治疗的有效性及安全性｡但研究结果同样显示,血管内治疗联合药物治疗组与标准药物治疗组的良好预后(发病后90 d mRS 评分0 ~ 3 分)率差异无统计学意义(32. 0%比42. 0%,P = 0. 23),且血管内治疗联合药物治疗组症状性颅内出血发生率较标准药物治疗组在数值上有所增高,但差异无统计学意义(P =0. 06)｡然而,值得关注的是,与BASICS相同,该研究的跨组率也较高,14例(22%)标准药物治疗组患者实际接受了血管内治疗,导致意向性治疗分析结果的准确性受到影响｡急性基底动脉闭塞血管内治疗研究(endovascular treatment for acute basilar artery occlusion study, BASILAR)是一项于2014年在我国启动的多中心前瞻性登记研究,观察发病24 h内ABAO患者的血管内治疗效果,结果显示,与单纯药物治疗组(182 例)相比,血管内治疗联合药物治疗(647 例)明显提升患者发病后90 d mRS评分0 ~ 2分的比例(27. 4%比7. 1%,P < 0. 01),特别是pc-ASPECTS≥ 8 分的患者可显著受益于血管内治疗(OR = 4. 2,95% CI:2. 5 ~7. 2,P <0. 01);且虽然血管内治疗联合药物治疗组症状性颅内出血率增加(7. 1%比0.5%,P <0. 01),但其发病后90 d病死率低于单纯药物治疗组(46. 2%比71. 4%,P <0. 01)｡

此后,美国Raul Nogueira教授团队在将椎-基底动脉闭塞患者随机分为血管内治疗与静脉溶栓或单纯药物治疗(标准治疗)的系统评价(vertebrobasilar occlusion randomization to endovascular reperfusion versus intravenous thrombolysis or medical treatment alone systematic evaluation,VERITAS)中对BEST和BASICS两项研究的数据进行荟萃分析,结果显示,在重新定义目标人群为基线NIHSS评分≥ 10分的患者后,无论是意向性治疗分析还是符合方案集分析,血管内治疗联合标准治疗组的良好预后(发病后90 d mRS 评分0 ~ 3分)率均显著优于标准治疗组(38. 7%比26. 5%,OR = 1. 94,95% CI:1. 06 ~ 3. 54,P =0. 03;意向性治疗分析:ARR 12. 2%;符合方案集分析:ARR 16. 0%)｡

因此,急性基底动脉闭塞血管内治疗多中心随机对照临床试验(endovascular treatment for acute basilar artery occlusion:a multicenter randomized clinical trial,ATTENTION)以基线NIHSS 评分≥ 10 分为纳入标准设计了新的多中心随机对照试验,观察对发病12 h内的 ABAO患者行血管内治疗的效果,该研究是第一项证实在ABAO中血管内治疗疗效优于标准药物治疗的随机对照试验(发病后90 d mRS评分0 ~ 3分比例:46. 0%比23. 0%,RR = 1.94,95% CI:1. 46 ~ 2. 91,P < 0. 01)｡需要注意的是,BASICS试验中标准药物治疗组的静脉溶栓比例高达80%,而ATTENTION研究中比例< 35%,这可能是两项研究结果不同的影响因素之一｡

2022年,BAOCHE研究也公布了其最新的针对ABAO进行血管内治疗的研究成果,相较于前述3 项随机对照试验,BAOCHE研究选择了更宽的发病时间窗,纳入发病6 ~24 h的 ABAO患者(217例),同时应用pc-ASPECTS和PMI对患者进行影像学筛选,所有纳入患者脑干的核心梗死体积较小,且在入组前有近1 / 3的患者经过MRI的更为精确的筛选,应用SolitaireTM颅内支架的血管内治疗组发病后90 dmRS评分0 ~ 3分的患者比例明显高于单纯药物治疗组(46. 0%比24. 0%,RR = 1. 81,95% CI:1. 26 ~2. 60),且基线NIHSS 评分10 ~ 20 分的患者较NIHSS评分低于10分或高于20分的患者更容易从血管内治疗中获益(发病后90 d mRS评分0 ~ 3分;RR = 2.00,95% CI:1.23 ~ 3. 25)｡该研究在进行中严格执行方案,跨组率低[对照组4 例(3. 7%)患者中途转院接受血管内治疗,取栓组1例(0. 9%)患者中途转院接受内科治疗],最终获得更为明确的阳性结果,为APCLVO在发病后6 ~ 24 h时间窗内开展血管内治疗增添了高级别的循证证据｡

此外,鉴于后循环的解剖学特征,有研究具体关注了后循环卒中的取栓路径,认为针对APCLVO患者,与常规经股动脉路径(技术成功率:87. 9% ~100. 0%,建议阈值90%)相比,经桡动脉路径的技术成功(在DSA 上评估,前向血流分级mTICI≥2b级)率似乎更高(98. 2%,P < 0. 05)｡但经桡动脉通路术中须使用较细的导管,且目前该路径在神经科介入医师中普及率较低｡此外,在部分面临高度选择的病例中,如继发于慢性高血压病等疾病所造成的严重血管和主动脉弓变形患者,椎动脉穿刺可能是另一可行的后循环通路｡但到目前为止,椎动脉穿刺仅见于孤立病例报告,该方法的安全性､可行性和技术实现需要更多临床研究以佐证｡

综上所述,血管内治疗是目前针对APCLVO的主要研究方向及热点｡如何通过精准的临床和影像学评估筛选适宜的患者是血管内治疗改善患者预后的关键｡未来需要多角度开展更多关于APCLVO再通治疗的随机对照研究,来解答APCLVO溶栓以及血管内治疗的最佳时间窗､手术方式､再通治疗后血压､抗栓药物管理等热点问题,也亟需设计敏感性更高的临床评估量表及进一步改进影像手段｡