突发脑梗死，静脉溶栓桥接机械取栓获得良好疗效

脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性，58岁。

8月11日09:15 开车中，患者开车中突感胸闷，大汗，急与家属联系，感说话不清，家属急呼120来本院，发病来无头晕、恶心、呕吐，无意识丧失及四肢抽搐。

10:16 医院大门。

10:17 到达抢救室。

10:20 完成血糖，抽血检查，值班大夫询问病史后考虑心血管病变，急查心电图提示窦性心律，ST段改变，化验心损三项大致正常。请心内科大夫会诊后暂不考虑心血管疾病所致。

10:39 患者突发全身抽搐，心率下降至30次/分，急给予阿托品0.5mg静脉注射后心率恢复至66次/分。

10:50 完成头颅CT。

病例特点

主诉：突发言语不清，胸闷，大汗1小时。

既往史：既往高血压病史2年，最高血压为180/90mmHg，近期降压药（具体用药不详），未监测血压，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史。

查体：神志清，精神差，运动性失语，双眼无凝视，口角无歪斜，伸舌不偏，四肢肌力，肌张力正常，双侧共济运动欠稳准，双侧巴氏征（-）。

NIHSS评分6分  MRS评分4分：

语言1分；构音障碍1分；左上肢1分；左下肢1分，共济运动2分。

辅助检查

10:52 完成头CT扫描：

11:32 头颅CT报告：

入院心电图：

溶栓前抽血化验结果：

诊治过程

10:55 开始溶栓谈话。

因发病时间短，头颅CT未见出血灶及大片低密度灶，建议静脉溶栓治疗，告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险，详细排查溶栓绝对禁忌症，积极与家属沟通病情，取得家属信任后同意溶栓。

11:04 签署静脉溶栓知情同意书。

11:05 静脉溶栓。

给予阿替普酶50mg入0.9%氯化钠注射液100ml中，10ml 1分钟静脉注射，90ml静脉泵入1小时；溶栓后患者口腔牙龈、黏膜穿刺点未见渗血。溶栓后症状无明显变化。

11:23 溶栓过程中行头颅MRI+DWI+MRA检查提示：双侧椎-基底动脉及其分支严重狭窄其或闭塞，根据2018年中国缺血性脑卒中血管内治疗指南，有取栓指征，急请神经内科会诊桥接介入取栓术，向家属告知手术必要性及风险，家属同意及手术治疗。

12:20 进入导管室行急性机械取栓术。

辅助检查

MRI+DWI+MRA检查：

磁共振报告单：

初步诊断

1. 急性脑梗死

定位：双侧小脑半球、小脑蚓右侧及双侧顶叶、枕叶

定性：血管性疾病

2. 双侧椎动脉严重狭窄

3. 高血压3级（极高危）

TOAST分型

1. 大动脉粥样硬化型，狭窄（＞50%）✔

2. 心源性脑栓塞 ✘

3. 小动脉闭塞型（直径＜1.5cm）✘

4. 其他病因（血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等）✘

5. 病因不明 ✘

定位诊断？定性诊断？

手术造影

全脑血管造影术和机械取栓术。

手术结果

右侧椎动脉起始处线性狭窄，V₂～V₃段血流缓慢，以远未见明显影。右侧胚胎型大脑后动脉。左侧锁骨下动脉起始处局部管壁显影欠佳，考虑动脉粥样硬化斑块形成。左侧椎动脉V₄段末端狭窄（狭窄95%）。左侧颈内动脉C1段局部管壁显影欠佳，考虑动脉粥样硬化斑块形成。

辅助检查

术后复查抽血化验结果：

术后超声排查病因：

术后检查

术后第1天CT：

术后第2天CT：

术后第4天CT：

术后第12天CT：

手术后一周：

手术后12天：

治疗用药

【急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2018）】

1. 明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，术前可给予口服负荷双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后持续给予阿司匹林100～300mg/d和氯吡格雷75mg/d 1～3个月。

2. 机械取栓过程中及治疗结束后24小时内，推荐血压控制在180/105mmHg以内（Ⅱa类推荐，B级证据）；取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下（Ⅱb类推荐，B级证据）

3. 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够治疗和减少血管闭塞机械开通后再闭塞，提高灌注率，但最佳剂量和灌注速率尚不确定。

【中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018】

依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。

【替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识】

替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6小时（Ⅱb级推荐，B级证据）

【替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识】

对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4μg/(kg·min)持续30min(总剂量不超过1mg)，随后静脉泵入0.1μg/(kg·min)维持24～48h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）

住院治疗方案

1. 抗血小板聚集类药物：

手术后：替罗非班 12.5mg 持续泵入24小时（10ml/h）。

术后第二天：调整替罗非班为阿司匹林0.1g每日一次，氯吡格雷75mg每日一次。

2. 他汀药物：

阿托伐他汀钙20mg每日一次。

3. 脱水降颅压：

人血白蛋白10g（使用3天）；甘露醇125ml每日一次（使用一周）。

4. 改善侧支循环，促进血管新生药物：

丁苯酞软胶囊0.2g每日三次。

5. 清除氧自由基、抗炎、消肿：

依达拉奉右莰醇15ml每日两次。

治疗过程NIHSS评分变化

出院医嘱

1. 双联抗血小板聚集类药物：

阿司匹林0.1g每日一次；

氯吡格雷75mg每日一次（至少3个月）。

2. 他汀：

阿托伐他汀钙20mg每日一次。

3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物：

丁苯酞软胶囊0.2g每日三次（3月）。

4. 1月后复查头颅CT及CTA。

时间节点