CGP指南|2024年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读

本文来源：陈典，隆寰宇，李姝润，等.2024年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读[J].中国全科医学，2024.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0867.

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2024年修订版于2023-11-13发布，总体来说其对于慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)的定义、诊断、评估和治疗与2023年GOLD相同，但在10个方面进行了修订/扩充，包括扩充保留比值肺功能受损（PRISm）的概念、增加肺过度充气的部分、增加吸入支气管舒张剂前进行肺功能检查的说明、增加慢阻肺目标人群筛查的部分、更新血嗜酸性粒细胞计数的说明、更新间质性肺异常部分、修订戒烟部分、对慢阻肺患者的推荐疫苗进行更新、扩充吸入性治疗的管理部分以及新增戒烟的药物治疗。本文对更新内容进行简介和解读。

PART01 定义和概述

更新要点

定义和概述

2024年GOLD重新绘制了图1，更新了生命进程中的FEV₁轨迹变化，同时扩充了PRISm的概念并增加了关于肺过度充气的部分。

图1　生命进程中的FEV₁轨迹

PRISm概念的扩展

1、PRISm描述了一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC≥0.7）但肺通气功能受损（吸入支气管舒张剂后FEV₁＜80%预计值）的个体。基于人群的研究发现PRISm的患病率为7.1%~11.0%，而在当前和既往吸烟者的人群（例如COPD Gene队列）中，PRISm的患病率在10.4%~11.3%。PRISm的患病率在当前和既往吸烟者中尤其高，且与过高BMI和过低BMI、女性、肥胖以及多种疾病相关。

2、PRISm与以下风险增加相关：心肺疾病、全因死亡率和心血管死亡率、住院率以及气道阻塞等。

3、PRISm并不总是一个稳定的表型。随着时间推移，PRISm患者的肺功能检查结果可转变为正常或气流阻塞（20%~30%）。从肺功能检查来看，PRISm转变为慢阻肺最重要的预测因素是基线FEV₁%和FEV₁/FVC较低、年龄较大、当前吸烟、女性和第2次评估中的用力呼气时间较长。尽管有关PRISm的文献越来越多，但在其发病机制和治疗方面仍存在很大的知识空白。

4、此外，并非所有慢阻肺前期（Pre-COPD）或PRISm人群随时间的推移最终会出现固定性的气流阻塞（继而发生慢阻肺），但他们均应被视为“患者”（因为他们已经出现症状和/或功能性和/或结构性异常），因此，这一部分患者应该得到照护和治疗。目前面临的挑战在于还没有证据提示对于这些患者最好的治疗方法是什么。

肺过度充气

1、当自主呼气结束时，若肺部气体量高于正常值，即为肺过度充气。肺过度充气与慢阻肺患者的临床表现具有相关性，并导致慢阻肺患者呼吸困难、运动耐量受损、住院风险增加、呼吸衰竭和死亡风险增加。在慢阻肺患者中，由于肺部弹性减退和呼气气流阻塞，会出现肺过度充气。

2、当自主呼吸过程中产生的呼气流量达到该肺容量可产生的最大流量时，就会发生呼气气流阻塞。呼气气流阻塞是由肺实质破坏（肺气肿）和气道异常（如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力增加、气道壁重塑）的双重作用所引起。

3、当通气需求增加且呼气时间减少时，在静息时（肺气肿引发的肺弹性回缩力丧失而导致静态过度充气）和/或运动期间（由于气流阻塞而导致动态过度充气），会发生肺过度充气。

4、肺过度充气在慢阻肺患者中很常见，甚至在静息状态有轻度阻塞的患者中也可见，而运动状态下更为常见。在中重度阻塞患者中，与FEV₁相比，动态过度充气水平与弥散能力受损、小气道阻塞严重程度以及对运动的更高通气反应的相关性更强。

5、通过体积描记法或气体稀释法（氦稀释或氮冲洗）评估的肺容量是评估肺过度充气是否存在和严重程度的参考指标。然而，由于测量可压缩气体体积或连通气体体积的差异，数值可能会存在不同。静息和运动状态下吸气量的测量是呼气末肺容量增加的间接指标，表明存在静态和/或动态过度充气。胸部成像也可以检测到肺过度充气，但缺乏标准化。

6、肺过度充气可通过支气管舒张剂、氧疗、氦氧混合气、肺康复、缩唇呼吸以及吸气肌训练来治疗，或在导致严重过度充气的肺气肿病例中，采用肺减容术或支气管镜肺减容术来治疗。

PART02 诊断和初始评估

更新要点

诊断和初始评估

2024年GOLD强调了吸入支气管舒张剂前的肺功能检查、慢阻肺目标人群筛查，更新了关于血嗜酸性粒细胞计数的说明以及影像学部分肺间质异常的内容。2024年GOLD慢阻肺诊断和评估的流程如图2所示。

图2　2024年GOLD中慢阻肺的ABE分级

更新血嗜酸性粒细胞计数的说明

1、血嗜酸性粒细胞计数可以用于预测吸入性糖皮质激素（ICS）对未来急性加重事件的预防效果，因此GOLD指南推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为ICS用药管理的一部分。

2、慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及Ⅱ型炎症标志物的表达相关。气道炎症的差异或可解释不同的血嗜酸性粒细胞计数对ICS治疗的反应差异。在大规模基层就诊的人群中，血嗜酸性粒细胞计数表现出较好的可重复性。尽管在较高的阈值下能观察到更大的差异性，但在较低阈值（例如100个细胞/μl）下可观察到更好的重复性。

3、血嗜酸性粒细胞计数可帮助临床医生评估规律支气管舒张剂治疗基础上加用ICS后产生有益预防反应的可能性，因此在做出关于ICS的使用决策时，可将其用作生物标志物与临床评估结合使用。

肺间质异常

1、肺实质性纤维化或炎症在吸烟者和非吸烟者的胸部CT影像中均很常见，而当在未患间质性肺病（ILD）的患者中偶然发现时，则被称为肺间质异常（ILA）。在老年人（＞60岁）中，ILA的发生率从4%~9%不等，涵盖从亚临床到临床疾病的多个范围。

2、在4 360例COPD Gene受试者中，8%的人群患有ILA，其中一半符合疑似ILD的标准，即CT检查显示明显的纤维化、FVC低于80%预测值或一氧化碳弥散量（DLCO）低于70%预测值。疑似ILD的患者呼吸道症状和死亡率增加。纤维性ILA（即牵引性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝状改变）更有可能发生疾病进展，且与不良结局相关，尤其是合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究支持对存在上述症状的个体进行临床评估、风险分层和随访监测。

PART03 慢阻肺的预防和管理

更新要点

慢阻肺的预防和管理

2024年GOLD将既往GOLD指南中的第三章和第四章合并到了一起，统称慢阻肺的预防和管理，修订了戒烟部分，更新了室内外空气污染、职业暴露、呼吸道合胞病毒疫苗推荐、吸入治疗管理以及戒烟的药物疗法等方面。2024年GOLD慢阻肺初始和随访期间药物治疗的原则如图3、4所示。

注：*单一吸入装置比多个吸入装置更简便和有效；单一吸入装置可提高治疗依从性；急性加重次数是指每年急性加重的次数；eos：血嗜酸性粒细胞计数/µL；mMRC：改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表；CATTM：慢阻肺评估测试TM

图3　慢阻肺初始阶段的药物治疗

注：* 单一吸入装置比多个吸入装置更简便和有效；单一吸入装 置可提高治疗依从性；** 如果出现肺炎或其他相当的副作用，则考虑 ICS 降级。如果血 eos ≥ 300/µL，则降级更可能导致急性加重的发生；急性加重次数是指每年急性加重的次数。

图 4　慢阻肺随访期的药物治疗

室内外空气污染

减少家庭和室外空气污染的暴露需要综合运用公共政策、地方和国家资源、文化变革以及患者个人采取的保护措施。减少对生物燃料烟雾的暴露是降低全球慢阻肺患病率的一个关键目标。高效通风、无污染炉灶和类似的干预措施应予以推荐。

职业暴露

目前尚无研究证明减少职业暴露的干预措施是否也可减轻慢阻肺疾病负担，但建议患者尽可能避免持续暴露于潜在刺激物（如粉尘、烟雾和气体）中。

呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗

CDC、免疫实践咨询委员会（ACIP）和欧盟委员会建议60岁及以上人群使用新型呼吸道合胞病毒二价融合F蛋白疫苗和预融合F蛋白疫苗。严重RSV疾病风险最高的人群包括患有慢性心脏或肺部疾病、免疫功能低下以及住在养老院或长期护理机构的成年人。CDC估计，每年RSV在老年人中导致60 000~160 000例住院病例和6 000~10 000例死亡病例。

职业暴露

目前尚无研究证明减少职业暴露的干预措施是否也可减轻慢阻肺疾病负担，但建议患者尽可能避免持续暴露于潜在刺激物（如粉尘、烟雾和气体）中。

吸入治疗管理

2024年GOLD将原2023年GOLD中第三章节的“吸入治疗相关问题”与第四章节的“吸入治疗管理”合并成现有第三章节中的“吸入治疗管理”，并进一步分为了“正确使用给药系统的能力”和“吸入装置的选择”两个部分，用于治疗慢阻肺的大多数药物均为吸入药物。因此，正确使用吸入装置对于优化吸入治疗的获益-风险比至关重要。为达成这一目标需选择合适的装置、提供教育、定期检查吸入装置的使用情况，并在必要时再教育和调整装置。

戒烟的药物疗法

戒烟的治疗药物包括旨在实现长期戒烟的控制药物（尼古丁贴片、安非他酮和伐尼克兰）和快速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。

PART04 慢阻肺急性加重管理

更新要点

慢阻肺急性加重管理

2024年GOLD与2023年GOLD基本一致。2024年GOLD有关慢阻肺急性加重严重程度评估和鉴别诊断的流程如图5所示。

注：VAS=呼吸困难视觉模拟量表；RR=呼吸频率；HR=心率；SaO2=血氧饱和度；CRP=C反应蛋白；ABG=动脉血气；PaO2=动脉氧分压

图 5　慢阻肺急性加重的严重程度和鉴别诊断流程

PART05 慢阻肺合并症

更新要点

慢阻肺合并症

与2023年GOLD相比，2024年GOLD在心血管疾病、阻塞性呼吸暂停与失眠和衰弱这3个合并症中增添了几项研究。

心血管疾病

一项在无心血管疾病史的慢阻肺患者中进行的大型研究发现，主要心脏不良事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）的风险增加了25%。该研究是利用加拿大安大略省的卫生行政、药物、实验室、电子病历和其他数据进行的回顾性研究，在2008—2016年对无心血管疾病史且患或不患有慢阻肺的患者进行了随访，并对心脏危险因素和合并症进行了比较。研究发现，在安大略省约580万例年龄≥40岁且无心血管疾病史的人中，有152 125例患有慢阻肺；调整心血管危险因素、合并症和其他变量后，慢阻肺患者的主要不良心血管事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）发生率比非慢阻肺患者高25%[OR=1.25，95%CI（1.23~1.27）]。

阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠

慢阻肺患者的失眠与较高的门诊就诊率和住院率相关。在该研究中，作者调查了慢阻肺患者的失眠与医疗保健利用和费用之间的关联。根据国家退伍军人事务管理局2012—2017财年的数据，建立了患有慢阻肺的退伍军人回顾性队列。在1 011 646例被诊断患有慢阻肺的患者中，407 363例患者（38.8%）患有失眠。调整混杂因素后，失眠与较高的门诊就诊率、住院率以及皮质类固醇和/或抗生素的使用率、较长的住院时间以及12个月内住院费用增加相关。这些发现强调了治疗失眠对于减轻慢阻肺对患者和医疗保健系统负担的重要性。

衰弱

1、一项荟萃分析的结果显示，衰弱和衰弱前期与慢阻肺患者的全因死亡率、急性加重和住院相关。该研究由我国连云港市赣榆区人民医院的团队完成，共纳入了10项研究，包含了13 203例慢阻肺患者，衰弱的患病率为6.0%~51.0%，而与非衰弱状态相比，衰弱前期和衰弱状态的全因死亡率的风险比（HR）分别为1.48[95%CI（0.92~2.40）]和2.64[95%CI（1.74~4.02）]，衰弱前期的全因住院治疗的比值比（OR）为1.35[95%CI（1.05~1.74）]，衰弱期为1.65[95%CI（1.05~2.61）]；此外，衰弱可显著预测稳定期慢阻肺患者的急性加重[OR=2.20，95%CI（1.26~3.81）]，但不能预测中度至重度急性加重（OR=1.42，95%CI（0.94~2.17）]。然而，全因住院的汇总结果在敏感性分析中并不可靠，即使在调整常见混杂因素后，衰弱仍可显著预测慢阻肺患者的全因死亡率。对慢阻肺患者的衰弱状态进行评估可以促进二级预防和早期干预。

2、欧洲呼吸学会发表了一篇关于慢性呼吸系统疾病成人衰弱治疗的综述，其中包括老年护理、康复、营养、药物和心理治疗等临床管理方案。衰弱是一种复杂的综合征，其特征是生理储备的丧失，增加了人对不良健康结果的敏感性。大多数关于衰弱的知识都源自老年医学。然而，人们逐渐认识到其作为慢性呼吸道疾病（包括哮喘、慢阻肺和间质性肺病）患者的可治疗特征的重要性。更清楚地了解衰弱及其对慢性呼吸道疾病的影响是未来优化临床管理的先决条件。

PART06 COVID-19与慢阻肺

更新要点

COVID-19与慢阻肺

针对疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者的药物治疗：如果有雾化指征，可以使用雾化治疗；此外，可以使用抗病毒药物、糖皮质激素、免疫调节治疗进行COVID-19治疗。

为慢阻肺合并COVID-19患者提供慢阻肺相关药物治疗

1、在为疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者提供药物治疗时，维持原有的慢阻肺治疗不变，需要确保充足的药物供应，采用与治疗急性加重一致的建议而应用抗生素和口服糖皮质激素。2024年GOLD补充，必要时雾化治疗可以和个人防护装备（PPE）一起使用。

2、ICS可降低有急性加重史的慢阻肺患者的急性加重风险，但与ICS使用相关的肺炎风险会增加。实验室研究显示，糖皮质激素可减少抗病毒干扰素（Ⅰ型和Ⅲ型）的产生，导致鼻病毒和流感病毒的复制增加。

3、ICS损害先天性和获得性抗病毒免疫反应，导致病毒清除延迟和黏液分泌增强、抗菌肽分泌受损和病毒引起的急性加重期间肺部细菌负荷增加等不良反应。实验室数据显示，用格隆溴铵或福莫特罗预处理原代人鼻腔和气道上皮细胞可降低病毒RNA水平和/或滴度、HCoV-229E受体CD-13的表达、HCoV-229E RNA进入细胞质的酸性内体的数量和荧光强度，以及感染诱导的细胞因子（包括IL-6、IL-8和IFN-β）的产生。

4、用3种药物（格隆溴铵、福莫特罗和布地奈德）组合对细胞进行预处理，对病毒滴度和细胞因子产生具有累加抑制作用。这表明ICS对COVID-19具有潜在的保护作用，但尚未得到临床研究的验证。尚无确凿的数据支持为了降低患COVID-19的风险或反过来因为担心药物治疗可能会增加发生COVID-19的风险，而改变慢阻肺的药物维持治疗。同样，尚无关于慢阻肺患者使用长效支气管舒张剂、LAMA或LABA、罗氟司特、大环内酯类药物和SARS-CoV-2感染的临床结局/风险相关的数据。因此，除非有证据支持，否则这些患者应继续使用上述治疗慢阻肺所需的药物。

5、雾化治疗可增加气溶胶生成和疾病传播的风险，现已证实SARS-CoV-2可在气溶胶中存活达3 h。此外，有研究报导，SARS-CoV-2会传播给接触过接受雾化治疗的 COVID-19 住院患者的医护人员。因此在为患者提供雾化治疗时，医护人员应该佩戴PPE。

为慢阻肺合并COVID-19患者提供COVID-19的药物治疗 

在为疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者提供COVID-19治疗时，可以使用抗病毒药物、糖皮质激素和免疫调节剂。针对COVID-19治疗的随机临床试验重点关注抗病毒治疗和抗炎治疗。一些药物对治疗重症COVID-19住院患者产生了积极结果，包括全身性糖皮质激素。目前的研究缺乏慢阻肺患者的亚组数据及分析，推荐患有COVID-19的慢阻肺患者应接受与其他COVID-19患者相同的标准治疗，包括使用抗病毒药物、糖皮质激素、IL-6受体阻滞剂和巴瑞替尼。