房颤消融术中ST段抬高，如何处理？贵州学者经验

射频导管消融术治疗心房颤动（房颤）过程中会出现ST段抬高吗？若出现，如何处理更好，临床转归会如何？

近日，贵州省人民医院杨龙、铜仁市第一人民医院龚福汉等发表的一项研究回答了这个问题：

（1）手术过程中可能会发生短暂性或持续性心电图ST段抬高，冠状动脉（冠脉）痉挛是心电图 ST 段抬高原因之一，部分病例可能为空气栓塞或其他原因所致；

（2）及早发现 ST 段抬高，暂停手术操作及处理冠脉血流及痉挛，如血流恢复良好，可考虑完成射频导管消融术治疗，且预后良好；

（3）消融过程中并发ST段抬高，会引起冠脉微循环障碍加重进而导致 ST 段持续抬高且预后不良。

这项研究共纳入798例行射频导管消融术治疗的房颤患者，均在局部麻醉下经房间隔途径行CARTO三维电解剖标测及射频消融。

研究显示，5例（0.62%）患者在手术过程中心电图出现了ST段抬高，均发生于下壁导联，其中1例（即表1中病例5）胸前 V₁、V₂导联亦有ST段抬高。

其中3例ST段抬高发生在房间隔穿刺过程中，均为短暂性ST段抬高（抬高时间<20 min），症状发作时血压升高。

另外2例发生在PentaRay标测电极建立左心房电解剖模型过程中，呈持续性ST 段抬高（抬高时间>20 min），发生严重低血压，给予血管活性药物处理。

表1 5 例射频导管消融术中心电图 ST 段抬高患者的临床特点

4例患者经观察及药物处理后完成射频导管消融术，1 例患者即病例5因严重血液动力学障碍终止手术，于术后5 d 因心原性休克及多器官衰竭死亡，余4例患者无围术期并发症。

4例成功完成射频导管消融术的患者，病例1和病例2服用胺碘酮2个月后停用，病例3及病例4未服用抗心律失常药物。

术后平均随访（6±3）个月，仅1例患者即病例4术后6个月出现短阵房性心动过速，余病例未见房颤复发及心悸症状。

既往研究发现，房间隔富含迷走神经，穿刺间隔损伤迷走神经，导致迷走神经张力过高，引起冠脉痉挛，进而并发短暂性ST段抬高。

还有研究显示，射频消融过程中ST段抬高为空气栓塞所致，影像学检查有气体积聚在左心耳或左心室。

就该研究而言，心电图ST段抬高可能均为冠脉痉挛所致。

首先5例患者术中发现ST段抬高后，均快速行冠脉造影检查。

病例 1、3、4在冠脉造影时ST段已部分回落，血流恢复，但冠脉痉挛清晰可见。病例2、5的冠状动脉造影显示右冠状动脉近段完全闭塞，给予解痉及扩张血管药物硝酸甘油、尼可地尔或硝普钠处理后血流逐渐恢复。

其次，5 例患者均表现右冠脉支配的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，因相比左冠脉，右冠脉迷走神经更为丰富，更易发生痉挛。

最后，两例ST段抬高发生于PentaRay 建立左心房-肺静脉三维模型过程中，无导管交换等气体进入心腔内的诱因。考虑为机械刺激或射频损伤迷走神经介导的冠脉痉挛所致。

不过，该研究也不能完全除外冠脉空气栓塞导致的ST段抬高。ST段抬高均为右冠脉支配的下壁导联，患者仰卧位，房间隔穿刺过程中出现的气体容易进入主动脉位置较高的右冠脉。

最后，冠脉内血栓也是形成ST段抬高的因素，但该组病例的临床特点及治疗结果均不支持血栓导致的ST段抬高。

在临床处理方面，两例持续性ST段抬高，术中未能及时发现，导致终止手术操作及处理冠脉痉挛延迟，持续刺激及损伤迷走神经引起冠脉闭塞及血液动力学不稳定。

最终1例经处理后恢复血流，ST段迅速回落；1例虽经积极扩张冠脉处理后血流恢复，但ST段持续抬高，并发严重低血压，未完成射频消融术治疗。

研究者强调，及时发现ST段抬高并尽快治疗极为重要。

针对病例5，研究者认为心电图ST段持续抬高，冠脉微循环功能障碍可能是主要原因。

鉴于此，研究者指出，术前除冠脉造影明确冠脉狭窄程度外，评估冠脉微循环障碍可能具有一定的临床价值。

来源：龚福汉, 刘振良, 刘启方, 等. 心房颤动射频导管消融术中心电图 ST 段抬高的临床观察[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 865-870. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.09.004.