全科医生遇上焦虑状态患者应该怎么办？

焦虑状态一般指严重程度达中等或以上，超出患者承受或调节能力，对生活和社会功能造成影响，需要医学处理的状况，广义上包括已达焦虑障碍诊断标准的患者。焦虑障碍主要表现为精神症状和躯体症状，包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、特定恐怖症、广场恐怖症、分离焦虑障碍、物质/药物导致焦虑障碍、其他躯体疾病导致的焦虑障碍等。

问诊和检查

（一）问诊

焦虑患者除情感、认知症状外，经常伴有全身症状或多系统自主神经功能失调症状，可以不同躯体不适主诉出现在不同临床科室的门诊中，可独立出现或与躯体疾病共同出现，需对患者的躯体症状、情感症状和心理行为症状等进行详细问诊，认真鉴别并综合评估。具体问诊要点包括：

1.起病情况

症状出现的缓急、发病时间的长短，病情如何演变等。此外需注意询问有无诱因，如慢性躯体疾病、慢性疼痛、心理社会事件、围绝经期女性等。

2.病情特点

（1）自主神经功能失调症状：焦虑患者常以失眠、疼痛、头晕、乏力等全身症状以及心悸、胸闷、呼吸困难、腹痛、腹泻、尿频等自主神经功能失调症状就诊，需围绕症状进行详细问诊，以除外躯体疾病。

（2）情感症状：多数患者更多关注躯体症状导致的痛苦及其不良后果，一般很少诉及情绪体验。焦虑的情感症状多表现为与处境不符的紧张不安、过分担心、害怕或恐惧、易怒等。

（3）心理行为症状：常见有坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、注意力难集中等。

3.注意排除躯体疾病伴发焦虑

神经系统疾病、心血管疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病等多种躯体疾病均有可能出现焦虑，女性绝经、妊娠分娩期间和肿瘤患者、耳鼻喉科患者也易出现明显的焦虑、抑郁与躯体化症状，某些抗精神病药物、抗癫痫药物、抗结核药物、降压药、糖皮质激素等在治疗过程中也可引起焦虑抑郁。在问诊中需要进行详细的问诊以明确或除外诊断。

4.治疗经过

详细询问患者发病时间，病情发生、发展的演变过程，特别是诊断治疗经过，包括所用药物、剂量以及疗效，有助于病情的诊断。

5.既往史、个人史和家族史

需询问早年心理发育、个性特征、酒精或药物依赖情况等线索，既往是否有类似症状及其发作频率，有无精神障碍家族史等。

（二）体格检查

需对患者进行包括神经系统在内的全面体格检查，以排除躯体疾病引发的症状。

（三）辅助检查

无针对抑郁障碍的特异性检查，需注意除外躯体疾病引发的症状，如甲状腺激素水平、心电图等。

诊断与鉴别诊断

（一）诊断

焦虑的诊断首先应明确有无躯体疾病，如患者的症状不能完全由躯体疾病解释，应进一步围绕诱因、既往史、家族史等展开问诊，应用量表等简便、快速的测量工具对可疑症状者进行筛查及严重程度评估，如“90s　4问题询问法”、广泛性焦虑筛查量表（GAD-7）、焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态。对焦虑障碍的识别和区分有助于患者得到重视和恰当的处理，但一般不主张非精神科医生做出焦虑障碍诊断。全科医生可根据流程对有焦虑主诉的患者进行初始评估（如图1），以指导转诊和进一步处理。

图1　有焦虑症状患者初始评估流程图

（二）鉴别诊断

1.物质滥用

疑似存在物质滥用障碍的可能，如摄入大量酒精及大麻或其他成瘾物质；有苯二氮䓬类药物滥用史；存在应用酒精缓解焦虑的行为模式；有酒精或药物使用问题的个人史或家族史等。可通过某种物质或药物（如滥用的药物、接触毒素）是否与焦虑在病因学上相关来做出判断。

2.抑郁症

抑郁和焦虑是不同的临床综合征，经常同时出现，且具有一些共同的症状。有焦虑症状的患者需要进行抑郁症的筛查，如符合抑郁症的标准需优先考虑并治疗抑郁症。

3.精神分裂症

部分精神分裂症患者早期常见有阶段性焦虑和神经质性特征，随着病情逐渐出现怪异行为、难以理解的想法、异常的感知、行为退缩等。

4.躯体疾病

某些躯体疾病可被误认为是焦虑障碍的症状。对所有病例都应该注意除外躯体疾病，尤其是没有焦虑的明显心理原因或既往没有焦虑病史时。基于病史、体格检查和实验室检查可判断患者是否为躯体疾病的生理效应。

初步处理

（一）首诊处理

1.排除躯体疾病

根据患者症状进行鉴别诊断，必要时完善相关检查进一步鉴别是躯体疾病引起的症状，还是焦虑所导致的躯体化症状。

2.确定焦虑状态诊断，恰当转诊

如简便量表评估程度为中度以上，建议转心理或精神专科进行疾病诊断，明确是否符合焦虑状态及判断相应的焦虑障碍类型。

3.明确病因和诱因

患者的焦虑很多都与患病事件、诊疗经过对患者心理方面的影响有关，需建立良好的医患关系和沟通技巧，积极寻找和治疗病因和诱因。

4.患者教育与心理支持

向患者解释症状出现的可能原因，加强与患者的沟通，积极寻找问题出现潜在的原因，尽可能解除患者的顾虑，指导患者用恰当的方式缓解压力和放松，告诉患者得到持续的心理支持方式和渠道。

（二）后续处理

1.治疗原则

焦虑障碍的发生、发展是生物-心理-社会因素综合的结果，需采取生物、心理、社会的综合治疗原则。在强调规范化治疗的同时，还强调个体化、以人为本的全病程治疗原则。治疗目标包括控制急性症状、防止和减少复发、促进功能恢复。

2.心理治疗

心理治疗是焦虑状态的主要治疗方法，支持性心理治疗适用于所有焦虑障碍，可持久改善症状，安全性好，尤其适用于妊娠、哺乳期妇女以及伴有躯体疾病的患者。对于病程短、症状轻的患者，单一支持性或解释性心理治疗即能奏效。

3.健康教育与社区康复

全科医生应认识到焦虑与躯体化既与躯体疾病有关，又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关，需根据患者具体情况给予相应的患者教育和心理支持，同时寻求必要的家庭和社会支持，充分利用社会机构、社区、义工等力量进行全方位的康复。

4.随访管理

对确诊焦虑状态的患者，病情稳定者每年至少随访4次，病情不稳定者需加强随访次数。每次随访时应对患者进行危险性评估，定期检查患者的精神状况、情绪变化、服药情况、人际交往和生活工作情况等。

常用治疗药物

需由精神专科医生根据患者的具体情况选择合理的药物治疗方案，常用的药物有：

1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，一线推荐，如艾司西酞普兰、氟伏沙明、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，通常2～4周后才起效。

2.选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，一线推荐，如文拉法辛、度洛西汀。

3.5-羟色胺1A受体部分激动剂，如丁螺环酮、坦度螺酮，适用于各种焦虑障碍，对惊恐障碍无效，2～4周起效。

4.三环类抗抑郁药物，二线推荐，如阿米替林、多塞平、氯米帕明等。

5.复合制剂氟哌噻吨美利曲辛，不建议长期使用。

6.苯二氮䓬类药物，二线推荐，不宜单一长期使用。

7.β受体阻滞剂，如普萘洛尔，辅助用于社交焦虑障碍，宜在亲临恐惧现场前1 h服药，间断使用。

8.中草药如缬草属植物具有一定的抗焦虑作用，但其有效性和安全性仍需进一步研究。

转诊时机

全科医生遇到以下情况时应转诊至上级医院就诊：

1.特殊人群出现的焦虑障碍，如儿童、青少年、老年患者、妊娠期和哺乳期患者，以及合并严重躯体疾病者。

2.存在共病问题，如酒精依赖、精神分裂症、双相情感障碍等。

3.病情重，存在消极观念及自杀行为者。

4.经治疗4周以上，病情无好转的患者，或治疗过程中出现严重药物不良反应，或依从性不好的患者。

参考资料：

全科常见未分化疾病诊疗手册 (第2版)，人民卫生出版社