病例分享：曾患前列腺癌直肠癌与阑尾癌开刀，现在又肺癌！且5年前就已经像浸润性，现在还有手术机会和必要吗？

前言：今天分享的这位结友真的在生病方面是多灾多难！之前已经因前列腺癌、直肠癌、阑尾恶性肿瘤都做过手术。五年前就提示肺部也有小结节，现在明显增大进展（回头看当时也像浸润性腺癌了的），又考虑肺癌。还能手术吗？还有必要手术吗？若手术，该怎么切？楔切段切与肺叶切除如何选择？

病史信息：

检查发现肺结节5年，当时是因前列腺疾病住院时常规检查时查出肺结节的，不过当时的影像报告没有特别重点提示肺部的病变，只报了两肺微小结节与类结节灶，建议其复查。后面因手术与随访不是在本院，所以系统内无法查到中间部分的影像信息。不过到了2023年6月份复查时，肺部结节其实较2018年时已经有明显进展，到了2023年12月份时更进一步有发展，同事叫我看片时，我认为这是典型的浸润性腺癌的表现了，应该尽快手术为宜。

影像展示与分析：

先看2018年7月的：

右上结节是磨玻璃密度，轮廓与边界清楚，当时也已经有见血管进入与穿行，回头看，当时的病灶也是已经要考虑早期肺癌了的，而且至少微浸润性腺癌，或者浸润性贴壁为主型可能性大。

上图显示血管穿行。

再看2023年6月的影像：

病灶明显较5年前增大，变密，边缘有毛刺征。

表面毛糙，有微小血管进入。

仍有少许磨玻璃成分可见。

边缘区磨玻璃密度，并有小空泡征以及浅分叶征，微小血管有进入，整体轮廓与边界清楚。

再来看2023年12月的平扫：

密度进一步增高。

边缘短毛刺或小棘突样征。

密度不均，少许磨玻璃成分。

感觉有收缩力与浅分叶征。

好在仍未全部实性，边缘区仍是磨玻璃密度，可见小血管进入。

最后看靶重建图像：

病灶大部是实性密度，边缘少许磨玻璃成分，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有小血管进入，浅分叶明显。

部分分叶较深，多支微小血管进入，实性成分不是特别致密，实性部分缺乏强收缩力，轮廓与边缘清楚。

密度显得杂乱不均，表面不平，部分边缘可见毛刺征，灶内似见小空泡征与血管穿行。

天蓝色箭头示血管弯征。毛刺与分叶仍见。轮廓与边界清楚。

此视角是混合磨玻璃密度，磨玻璃占比单在此层看占比也不少，分叶明显，毛刺明显，血管进入也明显。

上图更是我们平时常见的恶性混合磨玻璃结节的影像表现：血管进入、分叶、瘤肺边界清、毛刺也有，整体轮廓清楚、实性成分显著（但收缩力不强，不是特别致密，这种密度不太容易是高危亚型）。

临床决策：

1、右上病灶随访持续存在，并逐渐进展，现在是非常典型的恶性影像表现，所以诊断肺癌没有悬念，而且基本上是浸润性腺癌了的。

2、手术与否的考虑，由于基于一是位置在边缘部位，二是总体进展不算快（现在已经进入加速阶段），三是仍有磨玻璃成分考虑恶性程度不高。单孔楔形切除方便快捷风险小。虽然既往有前列腺癌、直肠癌以及阑尾恶性肿瘤史，又有内科慢性疾病史，年纪也已经83岁了，病灶完整切除后若不事实上没有转移，则预后仍是非常好的，而且彻底性也必定好于其他局部治疗措施。所以考虑手术切除为宜。

3、手术方式的考虑，由于年纪已经83岁，病灶位置在周围能楔形切除的地方，仍是混合密度，且有磨玻璃成分，关键是5年来进展并不是高度恶性肺癌的行为，所以大概率是没有远处转移或微转移存在的。经过与患方的充分沟通，决定楔形切除，切缘阴性足矣。

4、若不考虑手术，可行消融或立体定向放疗，对于高龄患者亦是可选局部治疗的有效手段。但病灶仍在体内，彻底性或许也好，但肯定不可能好于手术切除。

最后结果：

家属经过商议，最后选择单孔胸腔镜下右上叶部分切除治疗。杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了手术。

标本剖面灰白，质较硬，但纠集感不明显。

术中快速切片示微浸润性腺癌，有无更大范围浸润需待常规病理。所以楔形切除后结束手术，没有进行淋巴结采样。

常规病理出来是浸润性中分化腺癌，长径1.4厘米，贴壁50%、乳头型30%、腺泡型20%。没有高危亚型，也没有高危因素，Ki67阳性占比5%。

感悟：

临床上经常有医生同道或患者家属动不动说年纪大了，不考虑手术了，其实个人以为在胸腔镜技术发展以后，对于位置外周部分能局部切除的早期肺癌病灶，单孔楔形切除的创伤并不大，能耐受全麻基本就能耐受手术，楔形切除肺组织对肺功能影响甚小，手术时间也短，恢复也快，且手术相关并发症发生率低。仍以传统思维认为“肺手术是大手术，身体机体在老年人中是吃不消的”这种观念已经落后于医学的发展了。我总认为通过简单的楔形切除将病灶完全切除，其不单是提供了病理的确诊的依据，可以送免疫组化、基因检测以及PD1检查等全面检查，更是去除了原发病灶，在事实在没有微转移情况下，就是治愈！其效果与消融或立体定向放疗相比，肯定不会差于后两者，或优于消融或SBRT的。此例还说明恶性肿瘤的发生可能存在基因方面的缺陷，所以他才不断的不同系统脏器患者恶性肿瘤。所以临床上如果有肿瘤病史的，再检出新发病灶，当良恶性不能太确定时，与普通人比要更倾向也是恶性肿瘤的考虑。