病例分享：突发胸痛，D二聚体升高，病因竟是……
2018-02-20 大漠落日 医学界心血管频道
患者，男，45岁，既往患有高血压病，因突发剧烈胸痛4小时前来就诊，发病后一小时在当地医院查心电图。
患者，男，45岁，既往患有高血压病，因突发剧烈胸痛4小时前来就诊，发病后一小时在当地医院查心电图如下：
心肌标志物如下：
凝血六项如下：
诊断是什么？心梗，主动脉夹层，还是肺栓塞？
当地医院考虑患者为主动脉夹层，因不能行主动脉CTA检查急来我院，到达我院后复查心梗三项肌钙蛋白正常，心电图无动态改变，急查主动脉CTA，明确急性胸痛诊断为主动脉夹层。
对于此例患者我的疑问是主动脉夹层患者D二聚体为什么升高？
D二聚体升高多见血栓性疾病，比如肺栓塞、深静脉血栓等血栓性疾病。
主动夹层患者不是血栓性疾病，为什么D二聚体升高？个人认为主动脉撕裂为真假两个腔，灌注到假腔的血液不能流动，很快形成血栓，导致凝血指标中的D二聚体升高。
进一步思考，在临床上见到的大多数急性心梗患者的D二聚体不升高。急性心梗属于血栓性疾病，D二聚体反而不升高，又是为什么呢？个人认为冠脉血栓的形成，血栓较小，不足以引起血中D二聚体升高。
患者急性胸痛、D二聚体升高，为什么不考虑肺栓塞？对于这样的患者如果再查一个血气分析就完美了，氧分压明显低，考虑肺栓塞，氧分压正常考虑主动脉夹层。这就牵涉到急性胸痛的鉴别诊断，对于急性突发4小时以内的胸痛，心肌标志物不高，心电图无ST段抬高，患者是夹层、肺栓塞，还是急性非ST段抬高性心梗，需要自我积累临床经验，仔细去寻找三者之间的细微差别，诊断起来确实存在一定的困难。
本文主要目的重在提醒大家，对于主动脉夹层患者的D二聚体也会明显升高，大家甚至可以观察到大部分主动脉夹层的患者D二聚体升高。碰到急性突发的胸痛，D二聚体升高，不要只考虑到肺栓塞，而忽略主动脉夹层，甚至根据D二聚体升高而排除主动脉夹层。
作者：大漠落日
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