主动脉夹层袭来的恐慌，你不懂

2017-12-30 文烈心医学界心血管频道

医学是科学，但临床医学有时没法完全遵从条规，因为医疗原则具体到某个特殊个案，可能根本不具实际可操作性。而患方，面对的恐慌无助，你也许真的不懂。

医学是科学，但临床医学有时没法完全遵从条规，因为医疗原则具体到某个特殊个案，可能根本不具实际可操作性。而患方，面对的恐慌无助，你也许真的不懂。

某友分享了这么一组影像图片。

患者是一例A型主动脉夹层，上图中F示假腔，T示真腔，这没什么奇怪。但仔细一看，胸骨的边缘具有高密度影，中间还有一小片低密度区，这例病例接受过前胸正中开胸的手术。

是的，回顾其病史，她一年半前，罹患A型主动脉夹层，第一内膜破裂口在右冠上方，夹层延续到弓部，在弓上分支开口处撕裂形成了出口，她接受了一种显得有些奇怪的术式。

往上阅片，假腔内竟然有一个支架影！

再往上，这个支架竟然是骑跨在真假腔之间的！

这个层面，支架终于完全在真腔内了，但假腔基本没有闭合。

到弓部可以看到，支架远端贴得倒还可以

冠状面重建，方框示头臂干看上去完全开口于假腔，左颈总似乎被支架盖住了

矢状面重建，胸骨钢丝很明显，方框示左颈总动脉，支架前端在假腔，后端在真腔。圆框示闭塞的人工血管

方框示左左锁骨下动脉，重度狭窄

这确实是一个很奇怪的病例。通常A型主动脉夹层，应该尽快外科手术，一般升主动脉是要部分或全部置换的，这是最基本的手术内容，如果根部，即主动脉窦、主动脉瓣或冠脉开口有受累，那么要加上相应部位的置换或重建，弓部是否要处理，倒是急迫性更小。

但这个病例，她接受的术式显然非比寻常。

细读其原手术记录，术式是杂交手术。于升主动脉内植入一枚覆膜支架，覆膜支架倒装，即植入前将覆膜支架从输送系统中拆出，前后颠倒，并预开窗。支架前端定位在第一内膜破口和冠脉开口之间，该例第一内膜破口和右冠开口有一定距离，作为前端锚定区。先作左锁骨下动脉—左颈总动脉—头臂干人工血管搭桥。支架后端定位在主动脉弓上，为达到良好后端锚定，但避免造成脑部缺血，故在弓上分支开口相对的支架部位剪除且覆膜作预开窗。如果预开窗对位效果不佳，只要左锁骨下动脉没有覆盖，还可通过预先做好的人工血管搭桥为脑部供血。支架从股动脉植入。

开胸的目的有二，一为更好定位，二更重要，如果介入失败，可以快速方便的进行补救。术中按预期植入覆膜支架后，复查造影，见前端锚定良好，弓上各动脉血供良好，升主动脉假腔显影稀少。

术毕即刻，可以认为手术是基本成功的。以介入为主的杂交手术，也大大减少的手术创伤。

但医疗上出现非比寻常，一般是要带来争议的。友人看到，A型主动脉夹层放支架，某种程度已经是胆大妄为，而且这支架都滑入假腔，根本没有起到任何治疗作用，病人没有死在手术台上真属万幸。

但，请各位注意，病人的出生日期是1932年，左侧乳腺接受过乳腺癌根治术，有多次放疗史。确实，她接受的术式绝非A型主动脉夹层的目前的标准治疗，但目前国内又有几位超过70岁的A型主动脉夹层病人接受过体外循环下的标准手术，哪怕为了减少创伤，主动脉远端吻合不开放，不采用深低温停循环，高龄加胸部放疗史，也会让人望而却步。

难道这样的高龄高危病例只能期盼自己碰到的是一例特别温柔的A型主动脉夹层，确实，A型主动脉夹层不手术有活下来的，但少之又少，也别告诉我2006年DeBakey，对的，就是那个创立主动脉夹层DeBakey分型的大名鼎鼎的先驱，以98岁高龄成功接受自己创立的主动脉外科手术治疗A型主动脉夹层，成为当时接受该类手术最高龄的病例，住院8个月，花费超百万美元。

当病魔袭来，对于我们在讨论的这位老太，她的家人的惶恐，也许我们没法感同身受。

幸而，她虽然接受的手术不完全成功，但现在已经又活了一年半，祝安康吧。

至少她接受的术式展现了一丝曙光，希望技术进步，这个术式能逐步完善。

作者：文烈心

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