问诊分析：混合磨玻璃肺癌病理低分化，术后才3个月又现实性结节，转移了吗？

前言：肺癌就怕恶性程度高，说明容易转移与复发。如何来判断恶性程度？首先是病理上：第一层次主要是看病理上的分化程度，高分化恶性程度低，低分化恶性程度高！第二层次再看亚型，贴壁为主是高分化，腺泡与乳头型是中分化，实体型、微乳头以及复杂腺体是低分化；第三层次则可看有无高危因素，存在气腔播散、脉管癌栓、胸膜侵犯则风险高，无则风险低。其次是病理上的不同之外，反应到更宏观的层面：则是有无淋巴结转移以及远处转移。第三如果没有经过手术，病灶发展情况，相对更粗略的则是：随访有无明显进展！第四，若随访也没有，只看影像，那么：实性的风险大些，纯磨玻璃的风险小些，混合磨玻璃的介于两者之间。当然经过手术证实的当然主要依据病理结果来评估。今天分享的这位结友则是影像上表现为混合磨玻璃密度，病理上却是低分化，关键是术后才3个月检查发现新增实性结节！转移了吗？

病史信息：

基本信息： 

男性， 68岁 。

主诉：

肺腺癌3月余。

现病史：

2023年11月21日肺部手术，术后病理为低分化肺腺癌，实体15%微乳头5%，术前影像为亚实性结节，术后未进行后续治疗。近期术后三个月首次复查，肿瘤标志物和B超结果正常，但肺部出现新的大结节，为下一步治疗，特来问诊。

曾就诊医院：

某医科大学肿瘤医院

希望获得的帮助：

请主任帮忙看看以下几个问题：1、结节较大又是低分化，手术是肺段切除，手术强度是否够？2、是否需要术后辅助治疗，如果需要现在已经三个多月了，晚不晚？3、本次复查ct新结节性质如何？是新发还是原来就有长大了？是复发转移了吗？两个二维码图片是术前和术后CT影像。

影像展示与分析：

先看术前原发灶影像情况：

右上病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清。

表面分叶明显，灶内有小空泡征。

深分叶；灶内血管穿行；小空泡征；边缘细毛刺；整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

灶内有少许实性成分；血管穿行、小空泡征、分叶征、毛刺征均明显，病灶密度欠均匀。

深分叶，形成花朵样，灶内密度不均。

灶内细支气管扩张；月牙铲征；细支气管通气征；分叶明显。

相对边缘区域密度淡仍轮廓与边界清。

右下叶后来出现新增结节的位置当时是没有异常的。

再看手术记录与病理结果：

做了右上叶尖段切除加淋巴结清扫术。

病理浸润性腺癌，低分化。腺泡状70%，实体型15%，微乳头5%。还有贴壁10%。淋巴结均阴性。

最后再看新增结节的情况：

右下叶新检出实性结节，贴近胸膜。

病灶密度高边缘较为平整，邻近胸壁但无明显收缩力，没有胸膜牵拉凹陷。

边缘挺光滑，感觉平滑；缺乏收缩力，也无明显膨胀感。

形态不规则，但各边均平直，胸膜侧略有影响，但明显牵拉力不明显。而且整体病灶内部的密度显得比较均匀，不是杂乱密度。

蓝色箭头所指处不像牵拉，更像粘连。

密度过高，边缘过于平滑。

微血管进入，但绿色箭头所示处平直，蓝色箭头所示处也无收缩力。

我的意见：

我看了术前的影像与术后复查的影像，有以下几个特点：1、右下复查时发现的实性结节术前是没有的；2、术前原发病灶是混合磨玻璃密度，而且以磨玻璃成分为主的；3、病理虽有高危亚型，但仍有10%的贴壁型。影像上表现为磨玻璃密度，病理是腺泡为主型在临床上非常常见，但对预后判断的关键因素仍是影像上磨玻璃成分。磨玻璃密度为主，又有病理上贴壁成分相对风险就会低一些。右下病灶假定是转移，那么应该有以下几点：1、转移是血行的：因为病灶不是胸膜来源，而在肺实质内，如果是种植或淋巴结转移不能解释；2、随访必定会再进展：这么短时间从无到有，并快速增大，恶性程度必定很高，比如小细胞癌之类的。那么如果再随访3个月，不单原来此灶会进一步增大，会有很大概率他处也现出转移灶；3、病理类型一致性：转移瘤与原发灶应该病理类型一致；4、手术方式不同会不会有不一样结果：原发病灶再扩大切除，或当时切的是肺叶又不能解决肿瘤血行转移的问题。已经是全身性疾病且血行转移，局部切除的范围扩大并不能带来获益。换句话说，反正是血行转移，而且晚期，现在处理与过几个月处理预后有何不同？反正都只能拖延生命、无法治愈。而如果用良性来解释新检出的右下实性病灶，一切更能解释得通：1、手术当中肺挤压搬动损伤可能导致右下叶此处挫伤、血肿或局部灶肺不张，导致术后短期内检查表现为实性密度病灶；2、术后没有有效咳痰也可能导致局限性肺炎或不张，导致影像上的异常阴影；3、近其全国呼吸道感染多发，本身又是肺手术后，感染因素也可能性也不容小觑；4、病灶从影像上来看，整体边界清，边缘较为光滑，而且没有收缩力，邻近胸膜与叶间也无明显牵拉影响，符合良性病变的表现；5、炎性病灶才更容易短期内增大，也容易较短时间复查后吸收好转。所以综合分析来看，我是倾向良性病变，尤其是这种位于肺表面，手术时可能钳夹损伤的位置。建议4个月左右复查再看情况，现在先不着急。如果定是十分不放心，PET-CT也可以考虑，但个人不太建议，觉得浪费钱，又仍无法百分之百确定。意见供参考！

感悟：

此灶我认为基本上就是良性的，局部灶肺不张或手术钳夹创伤性改变可能性大些。当然确诊是需要病理依据或随访后吸收或持续不进展才能更加确切的。但我想我们考虑肺癌术后病新增结节是不是转移，不单要看影像上的特征，也要看原发灶的病理以及用转移能不能解释。就是是逻辑上是不是说得通。如果无法用转移来解释，那么试着用良性来解释，看看是不是讲得通。此外，仍是我一直强调的，从风险角度来考虑，如此例我们先随访，真是转移会不会影响最后的预后生存期？反正不影响那就随访！这个理念更适合用在癌症术后肺内微小实性结节的考虑：良性能随访，转移反正是晚期，再观察下又何妨！