一文总结：脑梗死常见临床类型特点及诊断标准
2022-09-14 神经病学医学网 中华医学梅花
脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
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脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。其病因包括：血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成分和血液流变学改变及其他。
局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带组成，大部分缺血半暗带仅能存活数小时，挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目标。有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗。
脑梗死临床表现的一般特点为：突然发病；出现局灶性神经功能缺损症状；临床表现取决于梗死灶的大小和部位。常见临床类型包括：大动脉粥样硬化型脑梗死、心源性脑栓塞、小动脉闭塞型脑梗死。
大动脉粥样硬化型脑梗死
1. 根本病因：动脉粥样硬化。
2. 发病机制：原位血栓形成；动脉-动脉栓塞；斑块内破裂出血；低灌注；载体动脉病变堵塞穿支动脉。
3. 临床表现
（1）一般特点：部分病例有TIA前驱症状，局灶性体征多在发病后10余小时或者1~2日达到高峰。
（2）大面积脑梗死：颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。病程进行性加重，易出现脑疝。
MRI显示左侧大面积脑梗死
（3）分水岭脑梗死：相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死，多因血流动力学原因所致。
MRI显示分水岭脑梗死和CTA显示颈内动脉重度狭窄
4. 诊断标准
（1）血管影像学检查证实有与脑梗死对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞的间接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死灶的直径＞1.5 cm，临床表现皮质损害体征，或脑干、小脑损害体征。
（2）有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块、冠心病等）证据。
（3）排除心源性栓塞所致脑梗死，没有心源性卒中高度或中度危险因素。
心源性脑栓塞
心源性脑栓塞是心脏来源的栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。
1. 病因
非瓣膜性心房颤动（最常见，约占50%）；风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、反常栓子、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎等。
2. 临床表现特点
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多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰；
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可能同时出现多个血管供血区的脑损害；
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容易复发和出血。
临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但可能同时出现多个血管供血区的脑损害。
MRI显示多个血管供血区脑组织DWI高信号
出血性脑梗死：常见于大面积脑梗死后，血液从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死。
出血性脑梗死影像特点
3. 诊断依据
初步诊断：骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现局灶性神经功能缺损，有栓子来源的基础疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史，CT或MRI检查排除脑出血和其他病变。
支持诊断：发病时出现意识障碍，或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善。
明确诊断：同时出现多个血管供血区的梗死灶，或合并身体其他脏器栓塞。已排除大动脉粥样硬化型脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死以及其他原因明确的脑梗死。
小动脉闭塞型脑梗死
小动脉闭塞型脑梗死又称腔隙性缺血性卒中，指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径<1.5~2.0 cm），从而出现的急性神经功能损害综合征。
1. 病因：小动脉硬化。
2. 临床表现特点
-
多见于中老年患者，首次发病的平均年龄约为65岁，随着年龄增长发病逐渐增多；
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通常症状较轻、体征单一、预后较好。
腔隙综合征：
（1）纯运动性轻偏瘫
最常见类型，表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊、放射冠或脑桥。
（2）纯感觉性卒中
较常见，表现偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核。
（3）共济失调性轻偏瘫
轻偏瘫伴小脑性共济失调，共济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。
（4）构音障碍—手笨拙综合征
构音障碍、吞咽困难、中枢性面舌瘫、手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢或膝部。
（5）感觉运动性卒中
表现偏身感觉障碍，轻偏瘫，病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢。
腔隙状态：反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。
腔隙性梗死影像特点
3. 诊断依据
初步诊断：中老年发病，有长期高血压、糖尿病等危险因素病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征。
明确诊断：CT或MRI证实与神经功能缺失一致的梗死灶直径<1.5~2.0 cm，梗死灶主要累及深部白质、基底核、丘脑和脑桥等区域，符合大脑半球或脑干深部小穿通动脉病变。
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作者：神经病学医学网
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