肝功能不全患者 如何保证用药安全
2019-05-29 夜诊 健康号
肝脏是人体内最大的腺体，具有分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种功能。肝功能不全是指某些病因造成肝细胞严重损伤，引起肝脏形态结构破坏，并使肝脏功能严重障碍，出现黄疸、出血倾向、严重感染、肝肾综合征、肝性脑病等表现的病理过程或临床综合征。
肝脏是人体内最大的腺体，具有分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种功能。肝功能不全是指某些病因造成肝细胞严重损伤，引起肝脏形态结构破坏，并使肝脏功能严重障碍，出现黄疸、出血倾向、严重感染、肝肾综合征、肝性脑病等表现的病理过程或临床综合征。
对于肝功能不全的患者，药物说明书或书上提供的药物剂量调整信息有限，多为禁用或慎用。那么，对肝功能不全患者到底如何保证用药安全呢？
01肝功能不全对药物作用的影响
肝脏内在清除率下降
因内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响摄取比例，肝脏不能有效地发挥首过效应，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，体内血药浓度明显升高而影响药物作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
肝脏的蛋白合成功能减退
血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加。虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其是对于蛋白结合率高的药物，如维拉帕米、呋塞米等，其影响更为显着。
肝细胞减少或功能受损
肝细胞内多数药物酶特别是细胞色素P450酶系的活性和数量可有不同程度的减少，使肝脏代谢清除药物的速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。
02肝功能不全患者用药原则
明确诊断，合理用药；
避免或减少使用对肝脏毒性大的药物，如抗结核药异烟肼、抗癫痫药苯妥英钠等；
注意药物相互作用，特别应避免与有肝毒性的药物合用。
肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝毒性小、从肾脏排泄的药物；
初始剂量宜小，必要时进行治疗药物监测（TDM），并做到用药方案个体化；
定期监测肝功能，及时调整治疗方案。
03调整剂量的方法
美国和欧盟食品药品管理局发布了肝功能不全患者的药动学研究指南，均推荐使用肝功能分级（CTP）评分评价肝功能。
对于尚无相关药动学研究资料的药物，建议轻度肝功能不全患者应用时剂量减半；
中度肝功能不全患者剂量减少75%，并考虑根据药效和毒性调整剂量
重度肝功能不全患者应使用安全性好、药动学不受肝病影响，或可进行有效监测的药物。
具体给药方案调整：
由肝脏清除，但并无明显毒性的药物须谨慎使用，必要时减量给药，并密切监测肝功能；
经肝或相当药量经肝清除，肝功能减退时其清除或代谢物形成减少，可致明显毒性反应的药物在有肝病时应尽可能避免使用；
经肾排泄的药物在肝功能不全时，一般不需调整药物剂量。但这类药物中肾毒性明显的药物在用于严重肝功能减退者时，仍需谨慎或减量，以防肝肾综合征的发生；
经肝肾两途径排泄的药物，肝功能减退时药物清除减少，血药浓度升高明显，对于毒性不大的药物，肾功能正常患者可以考虑不减量，肾功能不全患者需要减量；
在缺乏相关剂量调整信息的情况下，可以根据肝提取率调整药物剂量或是根据生化指标调整给药剂量；
可以个体化给予相应保肝药，如解毒类药物、促肝细胞再生类药物、利胆类药物、促进能量代谢类药物等。
作者：夜诊
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