HAEMATOLOGICA：急性髓系白血病早期持续存在的负面预后影响可通过在诱导后治疗前获得反应克服

在急性髓性白血病 (AML) 中，关于早期骨髓 (BM) 评估对接受强化治疗的患者的预后价值存在持续争论。早期BM评估在诱导治疗过程中被广泛进行，作为进一步治疗决策的指导。然而，关于其对长期生存的预后影响和进行早期BM评估的最佳时间点目前还没有明确的共识。虽然一些研究否定了早期BM评估的预后价值，但许多其他研究讨论了早期爆炸清除作为缓解率和长期生存率的良好预后参数。相反，AML患者与早期爆炸持续治疗的不良结果有关。然而，目前尚不清楚在随后的AML治疗中，是否可以克服早期爆炸持续存在的潜在负面预后影响。

一项研究在大量集中治疗的AML患者(n=1008)中进行，目的是分析早期爆炸清除对OS、EFS和RFS的预后影响，并且评估早期爆炸持续存在的患者的长期预后。这些患者在他们的机构接受了强化化疗，然后是巩固化疗和/或同种异体造血干细胞移植 (allo-HSCT)。

在整个队列和三个“缓解组”(早期爆炸清除、早期PR和早期耐药AML)中，基线特征的分布见表1。与预期的一样，ELN风险分层(p<0.001)和AML亚型在三组之间存在显著差异(p=0.019)。然而，在基线特征方面，两者并没有进一步的显著差异。表1和图1概述了诱导1后早期爆炸持续的患者的进一步治疗。

表1：1008例AML患者在中期骨髓评估时的缓解状态的基线特征和治疗方法。

图1：对436例早期爆炸持续存在的AML患者的进一步治疗

研究团队发现早期爆炸持久性对总生存期 (OS)、无事件生存期 (EFS) 和无复发生存期 (RFS) 具有独立的负面预后影响。早期爆炸清除的5年OS为41%，而早期爆炸持续存在(p<0.001)的5年OS为30%。在整个队列中，5年EFS和RFS分别为24%和25%。中位EFS和RFS分别为13.9个月和13.9个月。早期爆炸持续性对预后的负面影响也转化为EFS。早期爆炸清除与5年EFS为26%相关，而6例早期爆炸持续存在的患者为18%(p=0.001，表2)。在多变量分析中也保持了这一显著性差异(HR1.3，p=0.001)。在多变量分析中，在存在上述其他生物学相关危险因素的情况下，观察到RFS的HR为1.2(p=0.031，表2)。

表2：对整个队列和联合治疗前联合缓解的患者，早期爆炸持续性对生存的影响

如果在诱导后治疗前获得反应，则可以克服早期爆炸持续存在的负面预后影响。在整个队列中，在计划的诱导后治疗前，联合缓解率(CRR)为81%（813/1008）。在早期爆炸清除的患者中CRR为89%（508/572），在额外治疗（p<0.001）的患者中CRR为70%（305/436）。在进一步的诱导治疗中获得爆炸清除的患者中，早期爆炸持续存在的负面预后影响保持不变。早期爆炸清除的患者的5年OS和RFS分别为43%和26%，而诱导后治疗前获得缓解的患者的RFS分别为31%和23%(p=0.016和p=0.013；表2)。

此外，在包含相同协变量的病因特异性风险模型中，早期爆炸持续性的患者显示出复发风险增加(CS-HR1.3，p=0.039，表2)。在早期爆炸持续存在的患者中，即使存在其他危险因素，也有非复发死亡率的上升趋势(CS-HR1.4，p=0.069，表2)。

有趣的是，在早期爆炸持续存在的组中，生存率非常异质性，这取决于患者是否至少有早期PR或表现出早期耐药性疾病（图2）。巩固治疗前早期PR和随后的联合缓解生存率与早期爆炸清除生存率相当(5年生存率：45%vs.44%，p=0.618)，而早期耐药AML在整个分析中保持其负面预后影响(5年OS：28%，p<0.001)。对RFS也有可比较的结果（图2）。同样，早期耐药AML(OS(HR1.5,95%CI1.2-2.0；p=0.001)和HR1.4,95%CI1.1-1.7)；p=0.012)(但不是早期PR)仍然对预后不利。

图3：整个队列在诱导后治疗前(在同种异体HSCT前或巩固化疗前)达到联合缓解后的OS和RFS，以及在中期BM评估时的早期缓解状态。

他们建议缓解的时间斜率是一个额外的白血病相关动态参数，它反映了化学敏感性，因此可以为诱导后治疗决策提供信息。除了患者相关因素、欧洲白血病网 (ELN) 风险组、可测量残留病 (MRD) 监测和供体可用性之外，这可能尤其适用于 ELN 中危患者，在这些患者中，在巩固化疗和同种异体造血干细胞移植之间做出决定在许多情况下仍然具有挑战性。

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