吴高松教授：乳腺癌手术及系统治疗进展

乳腺癌是中国女性常见、高发肿瘤。近年来，乳腺癌系统性治疗取得了很大的进展，与此同时，外科治疗在乳腺癌的治疗中仍然有其不可替代的作用。在精准医学背景下，如何以外科的视角权衡治疗决策的获益与风险，制定适合患者的个体化治疗方案，使患者身心得到最大化获益是临床关注的重点。

乳腺癌淋巴结清扫治疗进展和体会

Halsted被称为美国现代外科之父，确立了乳腺癌改良根治术和腋窝淋巴结清扫。70年代保乳手术得以实现，随后又引入了前哨淋巴结概念，随着核素、蓝染等技术的进步，实现了乳腺癌保腋窝。经典的乳腺癌根治术效果非常好，但带来很多并发症，如上肢功能障碍，表现为疼痛、麻木以及上肢淋巴水肿。前哨淋巴结活检技术的应用，使得淋巴结阴性的患者得以免于淋巴结清扫，前哨淋巴结活检已经在国际上常规开展，我们国家虽然晚了几年，但目前也已经常规开展。前几年，国际上发布的一些研究证实，少数早期T1、T2期前哨淋巴结活检发现只有1-2个淋巴结阳性的病人，也可以尝试免清扫，用放疗替代清扫，也能取得很好的效果。此外，欧洲还开展了一项研究，即根据超声来评估，1-2个淋巴结阳性的早期病人，可以不做清扫，采用保乳加放疗，但这个研究结果还没出来。总体而言，目前国际上的趋势是尽量少做腋窝淋巴结清扫，采用放疗替代，但目前在中国这一策略实施起来还有一定困难，很多县级医院没有放疗，需要到地区中心医院，三甲以上医院才有放疗。

对于合并3-4个淋巴结阳性的患者，目前还是需要进行淋巴结清扫，国际上也不断进行尝试，如美国十多年前开展了的研究，尝试保护上肢的前哨淋巴结，但还是有大量真正有功能的淋巴结被切掉。在这个基础上，我们设计了乳腺癌腋窝淋巴结清扫改良术式，采用很简单的方法，在国外研究的基础上应用蓝染料或荧光、核素，把整个上肢淋巴结淋巴系统标记，并进行保护，达到了预估的效果：既不增加患者的肿瘤负荷，也不增加复发率，患者上肢淋巴水肿等并发症发生率明显降低。在保证肿瘤疗效的前提下，降低了患者残疾率的发生，极大的提高了患者生存质量。

总体而言，目前乳腺癌治疗方法丰富，外科治疗手段在其中发挥了不可或缺的作用。此外，患者的生存期越来越长，我们在保障已有生存的前提下，需要尽可能减低患者肿瘤负荷，降低病残率，提高生活质量。

乳腺癌手术患者的治疗性沟通干预

沟通，很难，但也不难。我们要聆听、了解患者的需求，花更多的时间把患者当朋友，并且在有限的时间之内抓住重点，尽量保证患者的满意。此外，我们也可以鼓励患者通过线上平台反馈，从而为患者答疑解惑。我在美国期间的几年时间里，也一直是通过线上回答患者的问题。线上平台可以不受时间和空间的限制，非常值得推荐。近几年来凭借线上优质的工作和患者的良好口碑，本人也有幸连续三年获得全国年度好大夫奖。

此外，对于乳腺癌的外科治疗，如保乳手术的选择与否，更多的障碍是理念的障碍。在未来，乳腺癌最新外科治疗理念仍需要医生不断的进行宣讲，从而将国际上最规范的治疗理念，全方位的传递给患者。

乳腺癌新辅助治疗的意义

新辅助治疗最初由国外引入，在早期，中国医生和患者都不是特别适应。过去我们认为，肿瘤只要能切下来，尽早切除更安全放心。因此，早期中国新辅助治疗主要用于那些无法手术的患者，通过新辅助治疗将不可手术的患者变为可手术。近年来，中国保乳手术的理念得到推广，也慢慢践行普及。东方女性乳房偏小，肿块偏大，保乳有局限性。但在新辅助治疗后，可以将以前不可保乳或保乳很困难的病人变成可保乳患者。此外，新辅助治疗还可以帮助我们实现疗效评估。过去的患者，常规采用术后辅助治疗，无法评估辅助治疗方案的疗效。采用新辅助治疗，可以很快的评估治疗的疗效；此外，通过新辅助治疗的评估，对后续治疗也有指导价值，如新辅助治疗未达到pCR的患者，后续可以采用强化辅助治疗。总体而言，新辅助治疗的方式，完全改变了我们对乳腺癌疾病的认识。

HER2阳性早期乳腺癌的系统治疗进展

过去，HER2阳性是乳腺癌预后不良的一个因素，而抗HER2靶向药物的应用，给这类患者带来长期生存的可能。但是十几年前，中国很少有患者能够用得起这个药物，只有一些疾病偏晚期的患者才可能使用抗HER2靶向治疗。随着中国国力的强大，老百姓也富裕了，而且曲妥珠单抗这几年也进入医保，几乎每个患者都用得起，这是好事情。

此外，对于接受抗HER2治疗的早期乳腺癌患者，如果新辅助疗效不能达到病理学完全缓解（pCR），这部分非病理学完全缓解（non-pCR）的患者与pCR患者相比具有更高的复发或死亡风险，后续可以进行强化辅助治疗，即加用T-DM1，这已经成为国际共识。我的一个患者，在美国探亲期间发现乳腺癌，其原发灶为2.5 cm，HER2阳性，采用了先做双靶新辅助治疗的方案。但是，其在双靶新辅助治疗方案后疗效并没有达到pCR，因此该例患者后续在辅助治疗阶段选择接受T-DM1强化辅助治疗，以寻求进一步治愈的机会。目前，T-DM1在国内也已经获批上市，未来也将给更多新辅助治疗后non-pCR的HER2阳性乳腺癌患者带来希望。