肝移植手术术中心搏骤停一例

术中心搏骤停，是手术室内最严重的事件之一。成功的救治，来源于血淋漓的经验教训。

本期，我们为大家带来肝移植手术术中心搏骤停一例：

【病历摘要】

患者，男性，54岁，因肝硬化10年，肝功能失代偿（Child-Pugh C级），门脉高压拟于全身麻醉下行肝移植手术。

【危机发生与处理】

患者入室后，常规心电监护，并监测有创血压、中心静脉压肺动脉压、脑电麻醉深度。麻醉诱导平稳，成功建立人工气道，术中丙泊酚（TCI）、七氟烷、瑞芬太尼和顺阿曲库铵维持，根据脑电指数及心率血压调节麻醉深度。无肝前期，适当应用扩血管药物硝酸甘油及米力农，生命体征基本平稳。无肝期停用硝酸甘油和米力农，采用去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）和多巴胺5μg/（kg·min）泵注，无肝期基本平稳，历时80分钟。部分开放门静脉及肝上下腔静脉，患者生命体征无明显波动，继而开放下腔静脉和全部门静脉，2分钟后患者血压降至90/50mmHg，给予去甲肾上腺素40μg，血压升至115/70mmHg，心率自85次/min逐渐下降至40次/min。立即给予肾上腺素100ug，反应不明显，鼻咽温降至34.5℃，增加暖风设备并预备温盐水冲洗腹腔，30秒后心率进一步下降至15次/min，心电监护出现长间歇，无创血压下降至40/20mmHg，CVP25mmHg，有创动脉压50/24mmHg，PetCO2降至20mmHg。考虑患者可能即将出现心搏骤停，立即呼叫，要求外科医师停止手术操作，立即胸外按压，给予肾上腺素1mg，利多卡因40mg，静脉快速滴注碳酸氢钠，除颤仪备用。胸外按压过程中患者血压维持在160/70mmHg，PetCO2维持在30mmHg以上，3分钟后暂停按压，心电图为直线，未出现室颤波，患者双侧瞳孔散大。继续行胸外按压并查血气分析：pH 7.12， BE-11mmol/L，K7.1mmol/L，Ca20.95mmol/L，立即给予葡萄糖加胰岛素静脉缓慢推注，氯化钙1g，继续反复肾上腺素，应用利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠、呋塞米、甘露醇等药物，并努力尝试复温，多次复查血气并根据结果纠正，持续抢救至60分钟，恢复窦性心律，HR130次/min，BP 140/90mmHg，CVP 22mmHg。去甲肾上腺素0.6ug（kg·min），肾上腺素0.5μg（kg·min）持续泵注。

【危机转归】

后经进步利尿、扩血管，CVP降至13mmHg，血管活性药物无法减量，维持该剂量入ICU。

【危机事件分析】

该例患者为肝移植手术开放供肝后出现心搏骤停，且胸外按压时间较久，处理高钾血症后复苏成功。

该患者首先表现为血压的下降并伴心率的逐渐减慢，当降至15次/min时，按照心搏骤停处理，立即启动胸外心脏按压并及时静注肾上腺素、利多卡因，考虑可能出现了高钾血症，予碳酸氢钠葡萄糖胰岛素、钙剂降低血钾，输注碳酸氢钠可纠正患者的代谢性酸中毒，由于患者未出现室颤波无法予电除颤，持续胸外心脏按压，本例患者心搏骤停时间较久，且较难复苏，患者胸外心脏按压时间长，考虑可能造成脑水肿，应早期采取低温脑保护策略，在高级生命支持阶段，不断复查血气监测电解质以及酸碱平衡紊乱，予及时纠正，后患者恢复窦性心律送ICU。

心搏骤停的常见原因，包括低血容量酸中毒、高钾血症以及低体温等因素,肝移植手术中供肝下腔静脉和门静脉血管吻合完毕开放后，下腔静脉血流恢复引起心脏前负荷增加，同时无肝期产生的大量酸性代谢产物连同肝内的低温液体，缺血期间聚集的血管活性物质以及残留的高钾保养液进入心脏，产生缺血-再灌注损伤引起肺动脉高压，容易造成窦缓、心律失常甚至心脏停搏。因此，在无肝前期应适当扩容，无肝期增加碱储备，做好保温措施，一旦出现心搏骤停，有效的胸外按压可以保证重要脏器的灌注和代谢的需要，应用肾上腺素、利多卡因等药物支持，同时强调针对病因治疗，解除酸中毒、高钾血症及低温的影响，患者才可以成功复苏。