探讨PCOS患者采用3种不同扳机方式的安全性和有效性！

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的生殖内分泌疾病，在我国女性中发病率为5%~10%，是排卵障碍性不孕最常见的原因。部分PCOS不孕症患者需要采用体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕治疗。

PCOS患者因卵巢储备高，在控制性卵巢刺激（COS）过程中易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS），严重者可以危及患者生命。PCOS患者合并的内分泌、代谢异常及氧化应激状态等，可能导致卵母细胞及胚胎质量下降，影响助孕成功率。

因此，改善PCOS患者卵母细胞及胚胎质量、降低OHSS发生率，是提高IVF-ET成功率和安全性的重要措施，其中适合的COS方案、恰当的扳机是关键环节。

2016年美国生殖医学协会（ASRM）在中重度OHSS防治指南中明确指出，促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）方案能降低OHSS的风险（A类证据），适合于PCOS患者。

拮抗剂方案可采用3种扳机方式：人绒毛膜促性腺激素（HCG）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）以及GnRH-a联合小剂量HCG。其中GnRH-a扳机能明显降低OHSS风险，但因黄体功能不足，不适宜移植新鲜胚胎；HCG扳机可以移植新鲜胚胎，但OHSS风险增加；GnRH-a联合小剂量HCG扳机（双扳机）能有效降低OHSS风险，还可以移植新鲜胚胎。

2021年有系统评价报道双扳机可以显著提高每周期临床妊娠率和活产率，提高获卵数、成熟卵数、正常受精数及可利用胚胎数，但该系统评价仅纳入了卵巢低反应（POR）及正常反应人群，缺乏在PCOS人群中的比较。双扳机在PCOS患者中的研究较少。因此，需要深入分析不同扳机在PCOS患者中的具体适用情况，及其对IVF-ET的有效性和安全性。

本研究回顾性分析2019年1月至2023年3月在四川省妇幼保健院生殖中心行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕的329例PCOS患者（329个周期）的临床资料，按照不同扳机分为3组：A组，采用重组人绒毛膜促性腺激素（rHCG）扳机（n=125）；B组，采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）扳机（n=123)；C组，采用GnRH-a联合HCG双扳机（n=81）。比较各组患者的基础资料、COS及胚胎发育情况、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率、妊娠结局等。

结   果

一、各组一般情况比较

3组患者的年龄、不孕年限、BMI、AFC及基础FSH（bFSH）、bLH、bE2、bP、T、AMH水平均无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

3组患者的胰岛素、血糖及血脂水平、HOMA-IR等亦无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

二、各组患者COS情况比较

3组患者COS过程中rFSH总量、使用天数、扳机日LH及P水平、获卵数均无显著性差异（P＞0.05）。B组扳机日E2水平显著高于A组及C组（P＜0.05）。A组早发性轻度OHSS患者7例，早发性中度OHSS患者6例，B组、C组无轻度及中度OHSS发生，A组的轻度、中度OHSS发生率显著高于B组（P＜0.05）；A组早发性重度OHSS患者1例，C组迟发性重度OHSS患者1例（临床妊娠后发生），3组重度OHSS发生率无显著性差异（P＞0.05）（表3）。

三、各组患者卵母细胞及胚胎发育情况比较

3组患者成熟卵率、正常受精率、D3胚胎形成率、D3优质胚胎形成率、囊胚形成率、优质囊胚率均无显著性差异（P>0.05）（表4）。

四、各组患者胚胎移植情况及妊娠结局比较

A组和C组分别有63、35个周期进行了新鲜D3胚胎移植，B组未进行鲜胚移植；截至统计日期，A、B、C组分别有53、121、38个周期进行了FET，本研究仅纳入第1个FET周期。各组患者鲜胚移植情况及妊娠结局详见表5，FET情况及妊娠结局见表6，不同移植周期中移植日子宫内膜厚度、平均移植胚胎数、胚胎着床率、临床妊娠率、多胎妊娠率及早期流产率比较均无显著性差异（P＞0.05）。各组患者均无三胎及以上妊娠。鲜胚移植周期无异位妊娠发生，FET周期中A、B、C组分别有1例、2例、1例发生异位妊娠。

讨  论

本研究结果显示GnRH-a扳机（B组）能明显降低PCOS患者OHSS发生率，双扳机（C组）有降低OHSS发生的趋势。提示对于PCOS患者采用拮抗剂方案行COS时，在考虑预防OHSS的情况下，采用GnRH-a扳机安全性相对最高；采用双扳机在降低OHSS风险的同时，能增加鲜胚移植机会，且未明显降低鲜胚移植及FET成功率。

HCG可模拟内源性LH峰，诱导颗粒细胞黄素化、卵母细胞恢复减数分裂和最终成熟，是最早应用于临床的扳机方式。但HCG半衰期持续120 h以上，增加了PCOS患者OHSS发生风险，因此需要寻找更安全的扳机方式。HCG缺乏FSH活性，而FSH峰在卵母细胞成熟中同样起着重要作用。

1990年Gonen等首次报道采用GnRH-a触发内源性FSH和LH释放，模拟自然月经周期排卵前LH和FSH峰，促进卵母细胞最终成熟和排卵。同时，中重度OHSS是COS中的严重并发症，甚至可危及患者生命，而采用GnRH-a扳机可以从多个途径减少OHSS发生：色素上皮衍生因子（PEDF）具有抗血管生成的作用，血管内皮细胞生长因子（VEGF）则能激发和加重OHSS，采用GnRH-a扳机能促进PEDF释放，同时减少VEGF释放；GnRH-a激发的LH峰持续时间比HCG短（34 h vs. 120 h）。GnRH-a扳机比传统HCG扳机明显降低了中重度OHSS发生率。

本研究中采用GnRH-a扳机的PCOS患者无1例发生轻、中、重度OHSS，表明GnRH-a能有效预防OHSS发生。但GnRH-a激发的LH峰持续时间较短（平均约34 h），可能导致黄体功能不足，降低临床妊娠率，增加流产率，故常规采取全胚冷冻策略。

本研究还发现GnRH-a扳机并不影响卵母细胞与胚胎的质量，首次解冻移植周期的胚胎着床率、临床妊娠率等与HCG扳机无明显差异。提示PCOS患者使用HCG扳机和GnRH-a扳机比较，GnRH-a扳机能有效降低OHSS发生风险，且并不影响后续冻融胚胎的发育潜能及着床能力，和胡秀玉等研究结论一致。

GnRH-a扳机的全胚冷冻策略延长了达活产时间、增加了治疗费用；而GnRH-a联合小剂量HCG的双扳机方案则弥补了GnRH-a导致黄体功能不足的缺点，增加了鲜胚移植机会，同时降低了HCG扳机导致OHSS发生率高的缺点，因此近年来备受关注。

本研究中双扳机组仅发生1例OHSS，且为临床妊娠后的迟发性OHSS。但是目前双扳机对卵母细胞和胚胎质量、胚胎移植结局是否有益尚存在争议，其在不同人群中的应用效果似乎存在差异。

Chern等报道在高龄、DOR患者中，双板机比HCG扳机的获卵数、成熟卵母细胞数、可利用胚胎数显著增加。也有研究报道双扳机可以促进POR或DOR患者的卵母细胞成熟，提高胚胎质量、临床妊娠率和活产率。有系统评价报道，在正常反应人群中，双板机与HCG扳机比较，临床妊娠率提高，但获卵数、成熟卵母细胞数、正常受精率、优质胚胎率、胚胎着床率等无显著差异。

Li等报道高反应人群中，双板机比HCG扳机的获卵率、可利用胚胎率、优胚率更高，且明显降低中重度OHSS发生率。Chung等报道双扳机可达到与HCG扳机相似的临床妊娠率和活产率，并且降低了COS过程中过高的雌激素和孕激素对子宫内膜容受性的负面影响。

潘丹等报道对于首次IVF助孕、≤35岁的患者，双扳机与HCG扳机的卵母细胞及胚胎质量无明显差异，但是双板机后鲜胚移植的流产率升高、活产率降低，研究认为对于无OHSS风险、拟行鲜胚移植的年轻患者，采用双扳机并不能改善鲜胚移植结局。但是这三篇研究均未明确指出纳入的是否是PCOS患者。

李赛姣等回顾性研究发现双扳机组（31例）比HCG扳机组（52例）的优胚率高、可移植胚胎数多，但是样本量较小，且尚未随访到胚胎移植结局。

本研究结果发现PCOS患者双扳机组卵母细胞及胚胎质量与HCG扳机组无明显差异，与杨硕等的研究结论一致。进一步研究发现双扳机与HCG扳机鲜胚移植及首次解冻移植周期的胚胎着床率、临床妊娠率、早期流产率等均无显著差异。杨硕等也报道PCOS患者双扳机与HCG扳机的临床妊娠率、胚胎着床率、流产率、活产率均无显著差异。说明PCOS患者采用双扳机在提高IVF安全性的同时，增加了鲜胚移植机会，并且维持了较满意的胚胎移植成功率。

但本研究为回顾性研究，样本量较小，研究结论可能存在一定的局限性，未来还需进一步扩大样本量，深入研究双扳机在PCOS患者中的具体适用情况、GnRH-a和HCG用于双扳机的适合剂量、对卵母细胞及胚胎移植结局的影响，以及适宜的黄体支持方案等。

文章来源：

李蓉，陈福锐，陈诗琪，等.三种扳机方式在多囊卵巢综合征患者拮抗剂方案促排卵中的临床应用[J].生殖医学杂志，2023,32(11):1623-1629.