JAMA子刊：浙江大学楼敏/袁长征发现阿加曲班联合抗血小板治疗可有效改善急性缺血性卒中预后

阿加曲班在急性缺血性卒中(AIS)和早期神经功能恶化(END)患者中的作用尚不清楚。

2024年1月8日，浙江大学楼敏及袁长征共同通讯在JAMA Neurology在线发表题为“Argatroban in Patients With Acute Ischemic Stroke With Early Neurological Deterioration：A Randomized Clinical Trial”的研究论文，该研究报道了一项阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中伴早期神经功能恶化的随机临床试验。该研究共628例患者(平均[SD]年龄65[11.9]岁;本研究共纳入男性400例(63.7%)，其中阿加曲班组314例(50%)，对照组314例(50%)。其中，18人撤回同意，1人重复随机化，8人失去随访。共有601例脑卒中患者被纳入意向治疗分析。最后，564例患者被纳入方案分析，其中阿加曲班组6例患者和对照组31例患者未遵循完整的方案。

90天功能预后良好的患者，阿加曲班组为240例(80.5%)，对照组为222例(73.3%)(风险差异为7.2%;95% CI, 0.6%-14.0%;风险比1.10;95% CI, 1.01-1.20;P = .04)。阿加曲班组出现症状性颅内出血的比例为317例中有3例(0.9%)，对照组为272例中有2例(0.7%)(P = 0.78)。总之，在AIS合并END的患者中，使用阿加曲班和抗血小板治疗可在90天获得更好的功能结果。该试验为支持使用阿加曲班减少终末期肾病患者的残疾提供了证据。

急性缺血性卒中(AIS)发病后48小时内的早期神经功能恶化(END)是相对常见的，它一直预示着不良的预后除了脑出血、恶性水肿等直接原因外，END的发病机制尚不清楚。临床治疗不明原因终末期的方法包括血浆容量扩张、诱导高血压和强化抗血栓治疗等，但迄今尚未得到正式证实。

大多数终末期肾病患者即使接受抗血小板治疗，病情仍会显著恶化。这可能是由于混合的潜在病因，其中一些是血栓延伸、血流动力学损害和对抗血小板治疗的不完全反应。从理论上讲，早期使用抗凝剂可以减少脑内动脉血栓的扩散，从而减少脑梗死的体积，从而降低残疾和死亡的风险。然而，值得注意的是，抗凝剂也有出血的风险。研究表明，虽然抗凝剂可以预防中风的进展，但抗凝剂减少复发的好处被颅内出血的增加所抵消在短暂性脑缺血发作(TIA)或轻微中风。中早期使用华法林也与颅内出血风险增加相关指南仍然建议AIS患者不要紧急抗凝。

作为一种直接凝血酶抑制剂，阿加曲班作用迅速，作用时间短，出血率低，这可能有助于防止血栓扩散，并在卒中/TIA后提供额外的益处越来越多的临床前证据表明，阿加曲班与缺血性脑卒中损伤的减少有关。然而，阿加曲班治疗AIS的安全性和有效性尚未得到很好的证实，而且也缺乏强有力的证据证明阿加曲班对终末AIS患者的疗效。

阿加曲班与对照组的修正Rankin量表评分（图源自JAMA Neurology ）

这项随机临床试验表明，阿加曲班联合抗血小板治疗在90天内显著提高了在AIS后发生END的患者中良好功能结局的可能性，没有额外的颅内或颅外出血风险。该研究是迄今为止最大的随机临床试验，为阿加曲班对END的影响提供了强有力的统计证据。早期联合使用阿加曲班和抗血小板与3个月时神经系统改善相关。在该研究中，作者发现，END患者联合应用抗血小板和阿加曲班不会增加症状性脑出血和严重全身出血的风险，这与以往的研究一致。

在该研究中，随机分配到对照组的患者更有可能接受双重抗血小板治疗，这可能是由于进行性卒中的药物选择有限，尽管没有发现对结果的显著影响。即使双重抗血小板治疗的应用较多，对照组的功能预后不如阿加曲班组好，这可能提示阿加曲班的潜在作用。然而，该研究既没有支持也没有专门针对这种治疗效果，因此应该非常谨慎地解释结果。总之，该研究表明在AIS合并END的患者中，使用阿加曲班和抗血小板治疗可在90天获得更好的功能结果。该试验为支持使用阿加曲班减少终末期肾病患者的残疾提供了证据。

原文链接：

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2813359