DRG来了，如何使医务人员的收入真正体现劳动价值和技术价值？

近日，云南省卫生健康委、云南省发展改革委等七部门印发《云南省关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施》(以下简称《若干措施》)，实施范围包括：完善医疗机构绩效分配制度、深化医疗服务价格改革、深入推进医保支付方式改革等。

 图片来源：云南卫健委

《若干措施》提出，2022年底前全面完成医保智能监管平台建设，促进医保监管更加精确、高效和透明；《若干措施》明确要求，医疗保障部门要对纳入医疗保障范围内的医疗检查行为和医疗费用加强监管及时查处违法违规行为。重点整治无依据检查、重复检查、重复收费、诱导检查、捆绑式检查等违法违规行为。严禁直接或变相向科室和医务人员下达创收任务，使医务人员的收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。

对医院的管理人员来说，如何在DRG制度下既能保证医院的收益、提高医疗品质，又能保障医师的收入权益需要重点考虑。

清华大学医院管理研究院教授钱庆文教授提到了DRG制度下医师费的分配，并指出，了解DRG制度，也必须对医师费的支付方式有所认识，同时住院费是否含在医院费的支付中？也需要审视内外环境做出决策。

DRG制度可否解决绩效分配问题

诚如大部分医院管理者所认识的，DRG制度用于支付Medicare和Medicaid的住院医疗服务，即医院费，而另一部分医师费则特别用来支付给医师，作为治疗、诊断、处置、手术等的专业费用。患者去看门诊，属门诊病人组（Ambulatory Patient Groups, APGs），除医师费外，还有门诊费用（Ambulatory Care Fee）。

DRG基本上是用来支付医院为患者提供的住院医疗服务费用。经过多年发展，许多过去需要用住院方式来提供的医疗服务如今在门诊便可处理。如果用住院费来称呼DRG，会显得格格不入。但是，DRG的设计初衷是为了比较不同医院间的住院医疗服务表现，如果直接将RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale，即基于资源耗用的相对价值尺度，一是基于资源耗用，一是相对价值尺度）代入计算住院绩效分配，对于闭锁式架构的医院则不太适合。更何况目前很多由内科系执行的程序正在逐渐取代传统外科手术——如心导管手术，而一些类似息肉切除的程序在做镜检时顺手就做了，这些都使传统的内、外科分开的特征变得与现状不相符。用RBRVS来计算住院服务绩效，涉及两个技术层面的问题：

①RBRVS是AMA的CPT编码，可否顺利将CPT编码从住院医疗费用中分离出来，就成为是否可以用RBRVS拆分不同专科之间的医师住院工作绩效的关键。这是一个令人困扰的问题。

②假设可将医师费从住院医疗服务支付费用中分离出来，RBRVS面临的最大挑战就是内、外科患者在住院后受医疗保障局影响的不同程度。例如，在还没有推行特材零差价前，我国药品就已开始实施药品零差率政策。

当前，我国采用集体采购议价方式对材料和药品的价格进行了不同程度的调整，这对内、外科患者而言，在住院费用比例上有着一定的差异。

许多医院欲引进RBRVS和DRG制度作为绩效分配方法，但需特别注意，如何解决这些制度在推行存在的一些逻辑不通的风险。

①我国目前并没有一个类似CPT编码的价目表来详细定义各种不同医师的服务种类。这使利用RBRVS将医师费从住院费中分离的过程产生很多错误，例如投资设备金额多寡和手术难易度无直接关系的错误。

②我国对医疗服务的定价大多为参考价，而不是根据成本加成的成本价。因此，住院医疗服务的定价可能无法完全反映成本。我国医院绝大部分属于闭锁系统，大部分成本均由医院支付，在这方面，医师不必承担风险。因此，用RBRVS来分离医师费部分，对于在医院中工作而不需利用太多昂贵仪器设备的医疗专科医师而言，就有点不公平了。中国台湾地区一些医院在实施绩效管理时，通常将医师分为两类：一线和二线。一线医师指直接可以接触患者的专科医师；二线医师指专科医师业务必须由一线医师指定的医师。目前，中国台湾地区医院在实施医师费制度时，不敢贸然将RBRVS用于一线医师的绩效分配中，道理亦如此。

③RBRVS是基于资源耗用和临床技术与风险的一种综合评价，和一个国家在医疗上的资源投入息息相关。美国医师的执业环境和我国不尽相同，医疗政策也有很大的差异，将RBRVS贸然引入我国作为医师绩效的分配制度，会引发不少问题。

未来实施DRG制度时，我国将至少面临两个问题，需要我们想办法解决。

1.美国医师费是独立计算的，而我国医师费则要从医疗保障局给付医院的费用中拆分出。由于医院医师本身已有固定薪资及相应福利，如果这部分金额占医师收入比例过高，能够用于拆账的部分就相当有限了。此时，绩效奖金的计算对整体医师产生的激励效果不同，非常容易产生纷争。美国医师通常不是医院聘用的，他们和医院之间是合伙人关系，而我国医师和医院之间的关系通常为雇佣关系，二者对于风险的概念有所不同。我国DRG制度实施后，如何根据不同专科之间的差异（或不同技术难易度）分配医师绩效？必须重新思考利润分配问题，才有可能提升住院医疗照护绩效。

2.由于科技进步，许多过去必须住院的医疗服务如今大多可转为门诊治疗。未来在这样的环境下，医院如何兼顾医师工作绩效和科技的运用，成为很多医院管理者必须解决的问题。在我国当前环境下，产生戏剧性改变机会的可能性应该不大，如果以传统的医疗科技来进行DRG的绩效管理，势必会使不同层级医疗机构间的技术成分差异变大，这不仅会产生医疗质量问题，也无法对效率高的医院起到激励作用。

更何况有些医院在前一周期才刚扩大了病床数量，如今在DRG制度实施后要如何解决这样的问题，也会让医院管理者（尤其是公立医院的领导层）不知所措。未来，除非减少对医院经营的限制，否则医联体中非常可能产生纷争。例如，三级甲等医院有教学任务，如果轻症患者不去三级甲等医院治疗，那么医师就必须到其他低层级医院去教学。在这种情况下，可能产生医院间争夺患者的嫌疑，反而无法激励医联体中下层医院的医师完成高工作量任务。

上述两个问题在我国未来全面实施DRG时一定会产生，如果医院管理者无法在这些方面提出令医师信服的绩效制度，未来医院业绩难免会受到相当大的冲击。中国台湾地区医疗环境与大陆地区相似，大陆医院或许可借鉴台湾地区医师绩效制度。在全面实施DRG制度前，医院管理者可以进行以下几方面的战略思考。

①全面盘点目前医院内部住院医疗服务，运用CHS-DRG分组器详细定义每一个DRG，先将医师费分离出来，统筹成为一个账户，再计算该账户占全院总人事成本的比例，最后计算不同专科的贡献率，以此分配各专科医师绩效奖金总额。

②视医院的运营任务及战略目标来分配医师工作任务，并予以客观记录、登载，作为医师绩效奖金的个人总额。

③依据医师个人工作任务及目标调整医师个人绩效奖金的总额，作为最终个别分配的绩效奖金。

如果医院信息系统有能力详细记录每一位医师的工作产出，则可将医院的医师分为一线医师和二线医师，或收益中心医师和半收益中心医师，并（利用公式）对每类医师的绩效奖金比例进行清楚切割，如此可在一定程度上避免未来全面实施DRG制度后可能面临的关于绩效奖金分配不公的争议。

文章来源：健康界悦读