阿尔茨海默病早期诊断与分期新标准 | NIA-AA&2024指南解读

论坛导读：随着医学研究的深入，对阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease, AD）的认识不断更新。美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病协会（NIA-AA）近期发布了《阿尔茨海默病诊断和分期的修订标准（2024年）》，这一修订版标准反映了在诊断方法和治疗策略方面取得的最新科学成果。AD不再仅被视为一种导致痴呆的疾病，而是被定义为一种生物衰老过程，这一过程可能在没有典型症状的情况下，通过特定的生物标志物检测出来。新标准强调了淀粉样β斑块和tau蛋白异常的重要性，这些可以通过正电子发射断层扫描（PET）或脑脊液（CSF）检测来识别，从而实现更早期的诊断。

虽然阿尔茨海默病是老年人进行性认知障碍最常见的病理类型，但其他痴呆病理类型也不罕见。此外，与阿尔茨海默病相关的典型综合征，也可能由阿尔茨海默病以外的其他常见疾病所引起。早期β淀粉样蛋白（Aβ）免疫试验发现，仅基于传统临床判断而非生物学诊断的“阿尔茨海默病”参与者中，30%的参与者淀粉样蛋白PET检查结果是正常的，这意味着近1/3的参与者虽然接受了相关治疗，但是其实他们并没有患阿尔茨海默病。

新标准将综合征（临床可识别的损害）从底层的生物学（病因学）概念独立开，强调通过生物学概念定义AD。这一核心观点表明了NIA-AA认知AD的底层逻辑——即使出现相关症状，但症状是疾病的结果，而不是诊断疾病所必需。因此对于AD患者，也应当强调通过特异性生物标志物确诊疾病。

AD是一个连续的疾病谱，包括临床前AD、AD源性轻度认知障碍（MCI）、AD源性痴呆。临床前AD患者无明显的症状，及时进行干预可以延缓疾病的进展，因此，早期诊断对AD的治疗至关重要。2018年美国国家衰老研究院-阿尔茨海默病学会（NIA-AA）提出了AD诊断的AT（N）研究框架，建立了以生物标志物为核心的精准诊断模式。

常用的检测方法包括正电子发射计算机断层显像（PET）检测和脑脊液检测。PET检测价格昂贵，仅少数医院开展，可及性较差；脑脊液检测需要行腰椎穿刺取样，患者依从性较差，有一定感染的风险。两种方法均不便于早期筛查和连续监测。因此，随着生物检测技术的进步，价格经济、检测快速、微创伤性、便于获取的AD血液生物标志物的检测对AD的精准诊疗极为重要。

AT（N）标准是AD的一种分类系统，可用于描述大脑中特定病理变化的程度和分布，主要基于三个主要病理特征：淀粉样斑块（amyloid plaques，A）、神经纤维缠结（tau tangles，T）和神经损伤（neuronal injury，N）。而本次新修订中，在此基础指南撰写组上增添了3种新的生物标志物分类：用于描述炎症/免疫机制的I，以及基于病理学的非AD概念，即血管性脑损伤 (vascular brain injury , V) 和突触核蛋白病 (synuclein pathy , S)。

新标准采用了基于生物标志物的分期方法，将AD分为a、b、c、d四个生物阶段，这有助于更精确地识别疾病的发展阶段。

临床阶段的细分：从0期至6期，根据患者认知障碍的程度，将AD划分为7个临床阶段，这种细分有助于医生更准确地评估患者的病情，并制定相应的治疗计划。生物标志物的分类指的是将生物标志物分组，以反映共同的蛋白质病理途径或致病过程。新版指南将将生物标志物分为三个广泛的类别：

①AD神经病理学变化的核心生物标志物（ADNPC）；

②在AD发病机制中重要的非特异性生物标志物，但也涉及其他脑部疾病；

③以及常见的非AD共病的生物标志物

在诊断明确后，新修订标准建议使用生物标志物对生物学严重程度和临床症状严重程度进行分期。在2018年的研究框架中，AT（N）的“+/-”组合曾用于非正式分期，即处于AD病程中的个体预计会从A+T−N−进展到A+T+N−再到A+T+N+，然而研究框架未使用“分期”这一术语，用以与临床分期区分。

新标准提出了一个4阶段方案（A-初始/B-早/C-中/D-晚），通过“淀粉样蛋白+tau PET”或“T1体液标记物+tau PET”的组合进行分期在临床上是可行的，也是修订标准生物分期的重点，此外新标准也提出了仅基于液体生物标记物的概念分期方案。值得一提的是，虽然分期概念相同，但AA工作组并未想要统一PET和体液标志物的分期权重。

新标准明确指出，准确的诊断不仅依赖于临床表现，更依赖于生物学检测结果，这有助于减少误诊和漏诊。新标准对生物标志物进行了细致的分类，并指导了它们在诊断和分期中的应用，这有助于提高诊断的准确性和治疗的有效性。新标准是对阿尔茨海默病诊断方法的重大更新，它不仅提高了诊断的准确性，也为未来的治疗和研究提供了新的框架。这一变化有望改善患者的预后，并为开发新的治疗策略提供支持。同时，新标准也引发了对临床实践、患者权益和伦理问题的深入思考，为医学界和社会提供了宝贵的讨论和反思机会。

参考文献：

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