病例分享：高血压合并CKD患者的管理

病历资料

【基本信息】

刘XX,男性，70岁。

【主诉】

”头昏、双下肢水肿伴胸闷、气促3个月”入院。

【现病史】

患者于3月前开始无明显诱因出现头昏，伴双下肢水肿，自觉尿量无明显减少；伴胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧；无胸痛，无腹痛腹泻，无畏寒发热。在家中自行服用药物（具体用药不详）后症状无明显好转，为求进一步诊治，以“下肢水肿原因待查？”收住入院。

【既往史】

既往有反复头昏病史，未测血压，无药物过敏史。

【入院后查体】

T 36.3°C，R 23次/分，P 96次/分，BP 158/98 mm Hg，意识清楚，全身皮肤无黄染、皮疹、溃疡、痈等，浅表淋巴结无肿大。呼吸急促，半坐卧位，颜面无水肿，口唇中度发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈征（+）；甲状腺无肿大，胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心界叩诊向两侧下扩大，无心包摩擦音，心率96次/分，心律齐，无杂音，A₂>P₂。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，双下肢重度凹陷性水肿，足背动脉搏动正常，神经系统检查未见异常。

【辅助检查】

血常规WBC 5.7×10⁹/L，Hb 142 g/L，PLT 107×10⁹/L，空腹血糖 6.0 mmol/L，血钾4.59 mmol/L，C反应蛋白阳性，甲状腺功能正常，尿常规示：尿蛋白（+），尿素氮22.99 mmol/L（正常值2.86~8.2 mmol/L），尿酸 630 μmol/L（正常值 150~440 umol/L），肌酐313 μmol/L（正常值 53~115 umol/L），谷丙转氨酶54 U/L（正常值0~40 U/L），谷草转氨酶48 U/L（正常值0~40 U/L），谷氨酰转肽酶126 U/L（正常值8~58 U/L），甘油三酯 2.21 mmol/L（2型糖尿病<1.5 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.65 mmol/L（2型糖尿病>1.0mmol/L）。

【影像学检查】

超声心动图示：主动脉4.2 cm (正常值 2.5~3.3 cm)，左房4.5 cm（正常值2.7~3.5 cm），左室7.2 cm（正常值3.5~5.3 cm），右房5.2 cm（正常值3.2~4.5 cm），右室5.3 cm（正常值 4.2~4.4 cm）室间隔1.3 cm（正常值0.8~1.1 cm），肺动脉主干3.0 cm（正常值2.4~2.8cm），LVEF 32%（正常值50%~70%），FS 20%（正常值>25%），室壁变薄，各瓣膜无反流信号；肝淤血无肿大，门静脉不宽。胸片示：心影增大、心胸比率增大。头颅CT无异常。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T改变。

【初步诊断】

1.高血压（1级 很高危组）

2.高血压肾病  慢性肾功能不全  失代偿期

3.冠状动脉性心脏病  全心功能不全  心功能Ⅳ级

4.2型糖尿病

治疗经过及转归

入院后给予如下治疗：西地兰0.2mg日一次静推强心，3天后改为口服地高辛片0.125 mg/d；呋塞米20 mg日一次静推（根据患者水肿情况使用），水肿消退后改口服；0.9%氯化钠注射液50 ml+硝普钠25 mg，2ml/h持续泵入3天（根据血压调整滴速）；丹参注射液活血化瘀；注射用甘草酸二胺改善肝功能；注射用奥美拉唑预防应激性溃疡；5%碳酸氢钠注射液150 ml静滴每天1次；中药（大黄20 g、牡蛎20 g、蒲公英20 g)煎汁100 ml/每次保留灌肠，每日二次；待水肿消退后给予酒石酸美托洛尔片早6.25 mg、晚12.5 mg口服；氯化钾缓释片口服，剂量根据患者尿量服用；肾衰灵5 g口服日一次；辛伐他汀20 mg每晚一次调脂；厄贝沙坦150 mg口服每日一次降压；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早16 U、晚10 U餐前半小时皮下注射降糖。

入院后第三天，复查肝肾功能：谷丙转氨酶46 U/L，谷草转氨酶40 U/L，谷氨酰转肽酶70 U/L，尿素氮19.85 mmol/L，尿酸 514 μmol/L，肌酐188 μmol/L，空腹血糖6.3 mmol/L，餐后2h血糖9.5 mmol/L；第十天复查示：丙氨酸转氨酶30 U/L，天冬氨酸转氨酶28 U/L,谷氨酰转肽酶48 U/L，尿素氮7.1 mmol/L，尿酸260 μmol/L，肌酐72 μmol/L，空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2h血糖7.7 mmol/L。

半月后患者出院，继续服用呋塞米片20 mg隔日一次；地高辛片0.125 mg日一次；酒石酸美托洛尔片早6.25 mg、晚12.5 mg；肾衰灵5 g口服日一次；辛伐他汀20 mg晚一次；厄贝沙坦150 mg口服每日一次；单硝酸异山梨酯20 mg日两次；阿司匹林肠溶片75 mg每晚一次；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早16 U、晚10 U餐前半小时皮下注射。

讨论

本例患者有高血压、糖尿病，有双下肢水肿、胸闷、气促等表现；入院后尿素氮22.99 mmol/L， 尿酸 630umol/L，肌酐313 umol/L，尿蛋白+，符合慢性肾功能不全诊断；无肝炎病史，无服用损害肝脏药物史，查体及彩超肝脏无肿大，考虑肝功能异常为肝淤血所致，据此可排除肝源性；甲状腺功能正常可排除甲状腺功能减退。患者经过如下治疗：1.给予厄贝沙坦控制血压，减少尿蛋白；2.给予β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂扩张冠状动脉、增加心肌供血。3.给予他汀治疗降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白同时稳定斑块、对抗血管内皮和斑块的炎症状态。4.给予地高辛防治心衰，减慢心率从而增加心肌供血，减少心肌耗氧。5.给予呋塞米减少体内钠水潴留，防治心衰同时给予螺内酯抑制RAS系统活性。6.肾衰灵改善肾功能，延缓和阻止肾功能进一步恶化。7.中药煎汁保留灌肠以吸附毒素，改善肾功能。8.阿司匹林肠溶片抑制血小板集聚、减少缺血性卒中和心肌梗死的发生率。9.继续应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）皮下注射控制血糖。症状体征明显改善，尿素氮、尿酸、肌酐降至正常。

该患者存在多种并发症，主要是高血压和糖尿病而导致高血压肾脏损害和蛋白尿，发生高血压肾病，而肾损害又会导致血压进一步升高，高血压又会明显地加快高血压肾病的发生和发展，导致慢性肾功能衰竭，从而形成恶性循环，因此在临床工作中应引起重视，控制好血压、血糖是预防各种并发症的主要措施。

参考文献：何灿,薛澄,梅长林,主编. 慢性肾脏病合并高血压患者的血压测量方法及诊治进展【J】. 临床肾脏病杂志, 2020,20(7).

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