无创正压通气中的头盔

2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行导致医院接收的缺氧患者数量空前增加，这再次激发了人们对头盔作为有效输送呼气末正压 (PEEP)、高 FiO2 和无创通气 (NIV) 的接口的兴趣。

头盔主要由一个塑料头罩组成，头罩围绕在患者的颈部，并通过腋下的软带固定。头盔有两个独立的进气口和出气口。头盔还配备了额外的端口，以便鼻胃管通过以进行肠内喂养/胃减压或护理患者的面部。大多数型号都配有防窒息阀，如果头盔意外放气，该阀就会打开。当使用头盔提供的呼吸机支持时，有不同的配置和选项可供选择（图1）。

图 1

头盔 NIV 和头盔 CPAP 的不同输送设置。面板A显示通过文丘里系统或气体混合器输送高流量气体的 CPAP。或者，可以利用高流量选项将呼吸机用作流量发生器。无论哪种方式，头盔的出口处都放置了一个被动机械 PEEP 阀。面板B显示通过连接到机械呼吸机的头盔输送 NIV，要么使用单个端口和 Y 型连接器（这可能会增加 CO 2再呼吸量），要么使用单独的肢体和用于吸气和呼气气体的端口。在所有设置中，都应将加湿器连接到吸气肢体。该图还显示了头盔上的防窒息端口以及用于鼻胃管和进入患者面部的附加端口

头盔接口可用于输送持续气道正压（CPAP，仅应用 PEEP）或压力支持加 PEEP，这些通常都属于 NIV 的范畴，尽管这一术语更适合于后一种用途。对于第一种应用（仅 CPAP），顺应性更高的头盔可以提供更稳定的气道压力。为了产生持续压力，需向头盔中输送恒定流量，并在出口处放置机械（被动）PEEP 阀。人们早就知道，自由流量必须足以冲洗掉呼出的 CO2 ： Patroniti 等人表明，当流量降低到 40 l/min 以下时，会发生严重的 CO2再呼吸，对呼吸驱动产生不利影响。在临床环境中，我们建议使用更高的流量（60-80 l/min）：可以使用空气/氧气混合器或文丘里系统实现，也可以使用较新型呼吸机的高流量选项。尽管这看起来像是一个技术细节，但 PEEP 阀的机械性能对于确定系统的整体性能非常重要。正如 Isgrò 及其同事所表明的，可调节 PEEP 阀可能存在流量依赖性，从而导致压力水平低于或高于预期。正如 Giosa 及其同事在最近的一篇论文中所表明的，由于气动性能不佳导致的吸气压力下降会导致患者的呼吸功和跨肺压增加 。值得回顾的是，将 CPAP 模式下的呼吸机连接到头盔是不安全的，因为呼吸机输送的流量不足（基本上等于患者的每分钟通气量，以保持压力恒定）以及随之而来的 CO2再呼吸。

在另一种情况下，头盔可以连接到呼吸机以提供压力支持或中性调节的通气辅助。但是，与面罩相比，接口的高顺应性可能会延长加压时间，并可能减慢对患者激活触发器的响应，从而导致异步 。值得注意的是，头盔的顺应性可最大限度地减少异步对患者舒适度和跨肺压的影响，从而可以不断提供或接收患者的吸气或呼气流量。无论如何，为了克服这些限制，已经推荐了一些特定设置 ：1. 增加 PEEP 水平（约 10 cmH2O ）以加强接口并缩短加压时间 2. 施加高水平的压力支持（例如，10-12 cmH2O ），并以最快的加压时间。3. 设置切换关闭标准以避免双重触发。此外，已经开发出具有更坚固的领口和头罩的专用头盔，可以减少由于内部压力变化而导致的设备变形。

使用头盔的一个重要方面是吸入气体加湿的应用，因为使用高流量 CPAP 时，上呼吸道黏膜的干燥可能会加剧不适和炎症。鉴于氧气是干燥的，加湿在高 FiO 2或使用医用压缩空气（例如呼吸机）时变得更加重要，而使用 Ventury 系统的室内空气可以实现“自然”加湿。使用室温加湿气体（而不是加热气体）与患者的最高舒适度相关。

头盔的临床证据

如前所述，COVID-19 大流行极大地推动了头盔的临床研究，但在 COVID 之前，许多单中心病例对照试验已经比较了使用面罩或头盔进行正压通气的效果。一些研究表明，皮肤压力损伤发生率较低，并且能够提供高 PEEP 和吸气压力，同时漏气较少。第一项包括使用头盔治疗低氧性呼吸衰竭的随机试验于 2016 年发表。该试验比较了使用面罩或头盔进行的 NIV，结果显示头盔在气管插管率、无通气天数和生存率方面具有明显优势，导致在纳入 83 名患者后因疗效而提前中断试验。

2021 年，Grieco 等人在一项随机对照试验 (RCT) 中招募了 110 名确诊为 COVID-19 的患者，比较了头盔 NIV（连续使用 48 小时）和高流量鼻导管 (HFNC)。两组的主要结果（28 天内无需呼吸机支持的天数）没有差异，但使用头盔治疗的患者的插管率较低，28 天内无需有创机械通气的天数更多。一些观察性研究也证实了类似的发现。

其中，最大规模的一项关于头盔的试验招募了 320 名 COVID-19 患者，通过头盔或标准呼吸支持（包括面罩 NIV、HFNC 或标准氧气）进行 NIV。主要结果是 28 天内任何原因导致的死亡率，两组的结果相似。在考虑的所有次要结果中均未发现差异，包括气管插管率和无通气天数 。一些重要因素可以解释这两项试验之间的不同结果：例如入组时低氧血症程度不同和重症监护病房 (ICU) 住院时间不同。

上述研究表明，与其他工具相比，头盔在急性呼吸衰竭情况下输送氧气是安全的，并且可能具有一些优势。

其中，2023 年发表的一项纳入了 7,000 多名患者的荟萃分析表明，与标准氧气相比，头盔 NIV 可能降低插管率和死亡率，并且可能比面罩 NIV 更舒适。

总之，对于无创通气来说，一刀切也行不通，头盔也不是万能的，但如果使用得当（尤其是头盔，“魔鬼在细节中”！），它们就是重症监护医师手中的宝贵工具，可以在患者进入 ICU 之前就开始治疗。准确选择患者并密切监测临床进展是成功的必要条件。