指南推荐｜2024年亚太肝病学会临床实践指南： 慢加急性肝衰竭患者急性肾损伤的管理

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种以器官衰竭快速进展为特征的综合征，短期病死率高。肾脏是最容易受累的肝外器官之一，据报道22.8%～34%的ACLF患者会出现急性肾损伤（AKI）。ACLF患者更常出现3期AKI，其中大多数患者对目前的治疗方法应答不佳。2024年亚太肝病学会围绕ACLF患者AKI的早期诊断、病理生理学、预防和管理，制定了包含共识声明和推荐意见的立场性文件。现将相关内容摘译如下。 

该指南根据牛津循证医学中心系统进行证据评级，依据专家之间共识意见的一致性程度分为“强”和“弱”（表1）。

1ACLF患者AKI的发病率、定义、类型、病程和病理生理学基础

1.1   AKI的发病率和定义

声明：ACLF患者AKI的发病率高于失代偿期肝硬化患者。（LoE4，强烈推荐，一致性100%） 

声明：ACLF患者AKI的定义为6 h内尿量少于0.5 mL/kg，或在48 h内血清肌酐（sCr）升高超过0.3 mg/dL（≥26.5 µmol/L），或在过去7 d内sCr较基线水平升高50%。ACLF患者的AKI分期应纳入尿量标准。（LoE4，强烈推荐，一致性100%） 

声明：与失代偿期肝硬化患者相比，ACLF具有明显不同的AKI类型，以结构性AKI为主。（LoE4，强烈推荐，一致性97%） 

1.2   ACLF患者发生AKI的病理生理基础是什么？

声明：内毒素血症、严重的系统性炎症、高血清胆红素水平和循环功能障碍是ACLF患者AKI病理生理基础的关键决定因素。（LoE4，强烈推荐，一致性100%） 

声明：胆汁酸、氧化应激和肾缺血可能参与ACLF患者AKI的病理生理过程。（LoE5，强烈推荐，一致性100%） 

1.3   ACLF患者AKI会转变为慢性肾脏病（CKD）吗？

声明：ACLF患者AKI转变为急性肾脏病（AKD）和CKD的数据有限。（LoE5，强烈推荐，一致性100%） 

声明：AKI分期为2期或3期的ACLF患者更可能出现不能缓解的AKI、AKD和转变为CKD，需要密切监测。（LoE5，强烈推荐，一致性100%） 

1.4   ACLF患者AKI的危险因素有哪些？

声明：ACLF患者AKI的危险因素可分为肝、肾相关危险因素以及其他危险因素，尤其是使用肾毒性药物。（LoE4，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：对所有ACLF合并AKI的患者应该进行详细的临床病史和危险因素评估。对危险因素做好记录并进行分层，如肝、肾相关危险因素以及其他危险因素，尤其是使用药物。（LoE4，强烈推荐，一致性97%） 

2ACLF患者AKI的生物标志物

2.1   生物标志物能否用于ACLF患者AKI的及时诊断？

声明：胱抑素C和其他生物标志物对于预测失代偿期肝硬化AKI是有意义的。由于缺失ACLF相关的数据，需要开展该类患者生物标志物的研究。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

2.2   生物标志物能否区分ACLF患者AKI的不同类型［肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）和急性肾小管坏死（ATN）］？

声明：生物标志物特别是尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）有助于鉴别失代偿期肝硬化患者的ATN和HRS-AKI。由于ACLF患者NGAL的数据有限，需要开展相关研究。（LoE5，弱推荐，一致性97%） 

2.3   生物标志物能否有助于预测ACLF患者AKI病程和指导特利加压素的及时应用？

声明：采用生物标志物来判定是否启动特利加压素治疗HRS-AKI的数据有限。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

2.4   生物标志物能否有助于判定ACLF患者是否需要透析？

声明：尚无研究阐明应用生物标志物来判定患者是否需要透析。除肾脏替代治疗的启动标准外，单独的生物标志物不能用于判定ACLF患者是否需要透析。（LoE5，弱推荐，一致性97%） 

2.5   生物标志物能否预测ACLF患者的肾功能恢复？

声明：一些生物标志物（例如尿NGAL）对于预测失代偿期肝硬化患者的肾功能恢复是有意义的。由于缺乏ACLF患者的数据，需要开展有关ACLF肾功能恢复预测的生物标志物研究。（LoE5，弱推荐，一致性97%） 

2.6   生物标志物能否判断ACLF患者移植前后CKD发生的风险？

推荐意见：生物标志物（例如尿NGAL）有助于判断肝硬化患者移植前后发生CKD的风险。由于缺失ACLF患者的数据，需要开展ACLF发生CKD的生物标志物研究。（LoE5，弱推荐，一致性97%） 

3ACLF患者AKI的预防

3.1   PIRO模型能否用于ACLF患者AKI的风险分层？

声明：PIRO模型的组成包括高血清胆红素、尿素氮、钾和肌酐以及使用肾毒性药物、系统性炎症和循环衰竭。该模型基于多国数据开发而成，具有良好的敏感度和特异度。PIRO模型能够用于AKI的风险分层，但是需要进一步验证。胆汁酸的作用亦需要探索。（LoE4，弱推荐，一致性90%） 

推荐意见：推荐静脉输注白蛋白预防中等容量治疗性穿刺引起的循环功能障碍。（LoE2，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：白蛋白也可以预防自发性细菌性腹膜炎引起的肾功能不全，其剂量可根据容量状态进行个体化调整。（LoE4，强烈推荐，一致性91%） 

推荐意见：没有证据表明粒细胞集落刺激因子、己酮可可碱和/或抗氧化剂具有预防ACLF患者AKI发生的作用。（LoE4，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：研究表明β受体阻滞剂对ACLF患者具有一定益处。但是，不建议β受体阻滞剂用于ACLF患者AKI的预防。由于非选择性β受体阻滞剂能够降低肾血流量和灌注，增加AKI发生的风险，对于已接受非选择性β受体阻滞剂治疗的ACLF患者应该停用或减量。（LoE4，弱推荐，一致性91%） 

推荐意见：预防性使用诺氟沙星可减少细菌感染的发生率，但是对于AKI的益处尚未研究。不推荐预防性使用抗生素用于ACLF患者AKI的预防。（LoE5，弱推荐，一致性84.8%）

4ACLF患者AKI的管理

4.1   ACLF患者AKI的液体管理

4.1.1   ACLF患者合并1期AKI的治疗是否应该给予静脉注射白蛋白？

声明：ACLF患者合并1期AKI使用白蛋白扩容有助于改善并防止病情进展（LoE4），但证据有限。建议ACLF患者合并1期AKI时使用白蛋白扩容，并密切监测以防止容量负荷过重。（LoE4，强烈推荐，一致性100%） 

4.1.2   ACLF患者AKI伴休克是否应使用5%白蛋白进行液体复苏？声明：首选4%或5%白蛋白对ACLF患者AKI伴休克进行扩容，最好在入院3 h内给予。（LoE2）

声明：当ACLF合并AKI的患者需要更多容量的液体复苏时，可在4%～5%白蛋白基础上，使用平衡晶体液。（LoE5） 

声明：在没有休克的情况下，ACLF合并AKI患者应使用20%～25%的白蛋白扩容。（LoE2） 

推荐意见：伴低血容量、AKI和休克的ACLF患者，与晶体液或20%～25%白蛋白相比，应使用4%～5%白蛋白进行液体复苏。（LoE2，弱推荐，一致性91%） 

推荐意见：当需要更多的液体量时，可采用平衡晶体液联合4%～5%白蛋白进行液体复苏。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：ACLF合并AKI但不伴有休克的患者，应使用20%～25%白蛋白进行扩容。（LoE2，强烈推荐，一致性100%） 

4.1.3   ACLF患者AKI治疗过程中，白蛋白的合适剂量是多少？

声明：治疗ACLF合并AKI患者的白蛋白剂量应个体化，可根据动态指标进行调整，优先选择下腔静脉测量和肺部超声进行监测。（LoE4） 

推荐意见：ACLF合并AKI患者应给予静脉注射白蛋白扩容，剂量应该个体化并根据反映液体治疗应答情况的动态指标进行调整。（LoE4，强烈推荐，一致性94%） 

4.1.4   ACLF合并AKI和张力性腹水的患者是否应常规测量腹内压？

声明：腹内压测量可能有助于改善ACLF合并AKI和张力性腹水患者的预后。但由于缺乏数据，目前临床上尚不推荐常规检测。（LoE5，弱推荐，一致性78%） 

推荐意见：为改善AKI的预后，ACLF合并张力性腹水患者可进行腹内压检测。（LoE5，弱推荐，一致性78%） 

4.1.5   心肺评估是否有助于伴有高血容量或合并症的ACLF AKI患者进行白蛋白治疗？

声明：心肺评估有助于伴有高血容量或合并症的ACLF AKI患者进行白蛋白治疗。（LoE4，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：心肺评估可降低20%白蛋白的不良事件发生率，ACLF合并AKI的治疗期间尤其是重症监护病房的患者应进行心肺评估。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

4.2   血管收缩剂在ACLF患者AKI治疗中的应用

声明：连续输注特利加压素在逆转ACLF患者HRS-AKI方面优于去甲肾上腺素。（LoE2，强烈推荐，一致性94%） 

推荐意见：在无禁忌证的情况下，可选择特利加压素作为血管收缩剂，连续输注治疗ACLF合并HRS-AKI的患者。（LoE2，强烈推荐，一致性94%） 

声明：扩容后等待48 h与较低的逆转率和较高的透析需求有关。因此，对于合并HRS-AKI的ACLF患者，应考虑尽早开始使用血管收缩剂。（LoE2，强烈推荐，一致性90%） 

推荐意见：建议在合并HRS-AKI的ACLF患者治疗过程中，进行每24 h sCr或每12 h尿量（导尿患者）的动态监测，白蛋白扩容后AKI仍持续/进展，可以给予血管收缩剂。（LoE2，强烈推荐，一致性88%） 

声明：较高的平均动脉压（MAP）目标优于较低的目标。较高的MAP可通过改善内脏和全身血管扩张，改善肾灌注。但应注意密切监测，尤其是正接受特利加压素治疗患者的不良事件。（LoE4，强烈推荐，一致性91%） 

推荐意见：建议ACLF合并HRS-AKI治疗期间最低MAP目标为65～70 mmHg。（LoE4，强烈推荐，一致性85%） 

推荐意见：HRS-AKI治疗时，考虑到不良事件发生的可能性较高，特利加压素应该以2 mg/24 h的起始剂量给予，逐步递增到最大剂量6 mg/d。（LoE4，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：ACLF患者HRS-AKI治疗时，应该至少每6 h测量MAP和尿量，每日监测sCr，从而有助于指导特利加压素剂量的递增。（LoE2，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：MAP达到80～85 mmHg目标的患者，若给予最大剂量的特利加压素但尿量未改善，或sCr没有降低25%，或发生不良事件，应视为特利加压素无应答者。此类患者应停用特利加压素并考虑更换方案。（LoE5，强烈推荐，一致性85%） 

推荐意见：AKI降低一期的患者（基于上述AKI修订标准，包括尿量或sCr）应被视为特利加压素应答者。此类患者可持续给予特利加压素直到肾功能完全恢复或接受肝移植。（LoE5，强烈推荐，一致性91%） 

4.3   ACLF患者AKI的肾脏替代治疗

4.3.1   ACLF合并3期AKI的患者肾脏替代治疗的启动策略、模式和剂量是什么？

声明：最初12～24 h内有进展或对血管收缩剂无应答的ACLF合并3期AKI患者，可能需要尽快启动肾脏替代治疗。（LoE5，强烈推荐，一致性91%） 

推荐意见：ACLF合并3期AKI的患者，病情有进展或对血管收缩剂无应答，应该考虑进行肾脏替代治疗。（LoE5，弱推荐，一致性85%） 

推荐意见：鉴于系统炎症反应是ACLF患者AKI的关键驱动因素以及存在显著的循环功能障碍，连续性肾脏替代治疗优于间歇性的透析模式。但是该决策也需要考虑资源的可及性、专业程度和治疗费用。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：对于ACLF合并3期AKI患者，连续性肾脏替代治疗优于间断透析模式。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：与较高剂量相比，建议采取较低剂量20～25 mL·kg^-1·h^-1作为ACLF合并3期AKI治疗的初始策略。对较低剂量无应答的患者可个体化采用较高剂量。（LoE5，强烈推荐，一致性100%） 

4.3.2   ACLF患者连续性肾脏替代治疗采用枸橼酸抗凝安全吗？

声明：局部枸橼酸抗凝可用于ACLF合并3期AKI患者的连续性肾脏替代治疗，但基于目前的证据尚不能被常规推荐。应密切监测总钙与离子钙比值，以便判断枸橼酸的蓄积情况。与不抗凝相比，ACLF合并AKI患者采用局部枸橼酸抗凝的安全性尚需更多的研究。（LoE4，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：局部枸橼酸抗凝可用于ACLF患者的连续性肾脏替代治疗，应密切监测酸碱水平和总钙与离子钙比值，判断枸橼酸是否蓄积。（LoE4，弱推荐，一致性97%） 

4.3.3   接受肾脏替代治疗的ACLF患者何时停机？

声明：正接受透析治疗的ACLF合并3期AKI患者应积极寻找停机时机。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：如果患者肾功能恢复或者不适合肝移植，应积极停止透析。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

4.4   ACLF合并AKI患者的肝移植

声明：1期或2期AKI如果没有缓解，不应成为尽快肝移植的禁忌证。（LoE4，强烈推荐，一致性94%） 

推荐意见：合并1期或2期AKI的ACLF患者，即使病情没有缓解，也可以考虑尽快进行肝移植。（LoE4，强烈推荐，一致性94%） 

声明：正接受透析、伴有ATN、少尿以及其他器官衰竭的ACLF合并AKI患者的预后差。应由多学科团队参与此类患者的临床决策，考量进行单一肝移植还是肝肾联合移植，并依据个体的具体情况而定。（LoE4，弱推荐，一致性97%） 

推荐意见：伴有ATN或少尿以及正进行肾脏替代治疗的ACLF合并AKI患者，应该根据个体情况来决定进行单一肝移植还是同时肝肾联合移植。（LoE4，强烈推荐，一致性97%） 

5ACLF合并AKI患者出院后的护理

声明：考虑到结构性AKI患病率较高且对治疗无应答，ACLF患者出院后应密切随访是否出现AKD或进展为CKD。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

推荐意见：建议ACLF合并AKI患者康复出院后，密切监测肾功能。（LoE5，强烈推荐，一致性97%） 

6ACLF患者CKD基础上发生AKI

声明：ACLF患者单独发生CKD不常见，大多与AKI同时发生。有限的数据表明，CKD的存在不会给这些患者带来更差的结局。基础CKD对ACLF患者的影响需要开展进一步的前瞻性研究。（LoE4，弱推荐，一致性97%） 

7AKI患者的营养

推荐意见：不应该限制ACLF合并AKI患者的蛋白质摄入。（LoE5，弱推荐，一致性97%） 

推荐意见：接受连续性肾脏替代治疗的ACLF合并AKI患者处于高分解代谢状态，应给予1.5～2 g/kg的蛋白质。（LoE5，弱推荐，一致性97%） 

8小结

AKI是ACLF最常见的肝外受累器官表现，常见结构性肾损伤，病情进展迅速。预防是关键，应尽量避免使用可能诱发ACLF患者AKI的肾毒性药物，维持适当的MAP并定期监测肾功能，以期早期发现AKI。该临床实践指南基于相关文献与该领域相关专家的意见，尽力构建ACLF患者AKI的诊治流程，其主要的局限性是目前仍缺乏支持各种推荐意见的有力数据。因此，未来需要开展随机的临床试验和多中心研究，进一步探索ACLF患者AKI诊治面临的许多临床问题。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH240811