读书报告｜一项全球50个国家ICU机械通气撤离的多中心、前瞻性、观察性队列研究

背景

有创机械通气患者的撤机管理和结局目前证据较少。本研究旨在对ICU有创机械通气2天以上患者（存在延迟撤机和撤机失败较高风险），明确其流行病学、管理、机械通气时间、撤机失败危险因素及撤机结局和转归。

方法

此研究共涵盖了50个国家的481个ICU。符合条件的参与者年龄需超过16岁，入住参与研究的ICU，并接受机械通气治疗2天或更长时间。我们定义撤机开始为首次试脱机，成功撤机为在拔管后7天内无需重新插管或未死亡，而撤机的资格标准基于呼气末正压、吸入空气中氧浓度和血管活性药的使用情况。主要研究结果是90天内成功撤机的患者比例。次要研究结果包括撤机时间、达到撤机标准至首次撤机尝试的时间间隔、撤机延迟和撤机失败相关的因素，以及住院结局。

1. 入组标准

适应证：所有年龄超过16岁、入住参与研究的ICU并接受有创性机械通气治疗2天及以上的患者

排除标准：在研究开始时，没有知情同意或已经入住ICU的患者；在成功脱机之前转院的患者

2. 定义

自主呼吸：①在机械通气期间，当患者的总呼吸频率高于辅助控制模式中设定的呼吸频率（即患者触发了呼吸机），或当机械通气模式要求患者进行自主呼吸时；②没有有创支持进行呼吸。

脱机资格标准：定义为吸入空气中的氧气浓度（FiO₂）＜0.5，呼气末正压（PEEP）＜10 cmH₂O，没有或仅接受低剂量的血管活性药（<0.2 µg/kg·min的去甲肾上腺素或等效剂量），并且没有接受麻醉药物。

延迟撤机：在满足脱机资格标准与进行首次脱机尝试之间间隔大于1天。

脱机的开始：首次试脱机时，认为患者正式处于脱机阶段。

试脱机：①对于插管患者试脱机被定义为自主呼吸试验（即短暂降低或中断呼吸机支持以预测拔管成功）或直接拔管而无自主呼吸试验；②对于气管切开患者，试脱机被定义为短时间的T管试验、低水平的呼吸支持（即连续正压通气≤5 cmH₂O，或带有PEEP≤5 cmH₂O和压力支持≤7 cmH₂O的压力支持通气）、短时间的气管切开口罩氧合试验。

脱机持续时间：从首次脱机尝试到脱机成功的天数。

脱机成功：对于插管患者在接下来的7天内拔管而无死亡或重新插管，或在7天内从研究重症监护病房出院而无有创性机械通气；对于气管切开患者，脱机成功被定义为在连续的7天内通过气管切开进行自主呼吸而无需任何机械通气，或从ICU出院时具有自主呼吸能力。

3. 统计分析

（1）设计

使用WIND分类法的改编版本，将患者分为五组。

• 未试脱机组包括从未进行过试脱机的患者（在首次试脱机之前死亡或转院到ICU的患者）。

• 短期脱机组包括在首次试脱机后1天内成功脱机的患者。

• 中期脱机组包括在首次试脱机后1～7天之间成功脱机的患者。

• 长期脱机组包括在首次试脱机后至少7天（最长90天）成功脱机的患者。

• 脱机失败组包括在试脱机过程中仍需要有创性通气支持，直至第90天或转出重症监护病房，或死亡而未能成功脱机的患者。

入ICU时评估患者的虚弱状态，并根据临床虚弱量表评分（5分或更高）进行定义，对应于轻度、中度、重度或极重度虚弱的参与者。患者在ICU疾病进程的不同阶段的意识水平分为三组：清醒、中度镇静和深度镇静。

（2）数据统计

• 统计分析：使用描述性统计分析连续变量和分类变量的分布。对比使用卡方检验、Fisher确切检验、t检验、Wilcoxon秩和检验、方差分析或Kruskal-Wallis检验，根据情况选择适当的方法。对延迟脱机启动和脱机失败的相关因素进行混合效应逻辑回归分析。对于部分数据的敏感性分析，排除神经损伤患者或添加可用床位数作为协变量。

• 数据质量控制：通过电子病例报告表对数据进行质量控制，筛查错误数据和异常值，并与研究地点的研究员进行验证或修正。

• 报告准则和敏感性分析：遵循STROBE声明准则进行观察性队列研究的报告，并进行敏感性分析以评估不同因素对结果的影响。

• 统计分析软件和显著性水平：使用R软件进行统计分析，显著性水平为0.05。

图1  患者筛选和招募的流程图

表1  完整研究人群的人口统计学和结果数据

图2  90天的患者撤机过程和结果

表2  试脱机患者的人口统计学和结果数据

图3  截止90天撤机过程中的重要事件

表3  在试脱机患者中的撤机里程碑和时间间隔

图4  A-延迟撤机相关因素；B-脱机失败相关因素

（3）统计结果

共筛选10232例患者，5869例入组；4523例（77.1%）患者进行撤机尝试，3817例（65.0%）撤机成功。237例（4.0%）撤机尝试前转出，153例（2.6%）在进行一次撤机尝试后转出，共1662例患者（28.3%）在有创机械通气支持条件下死亡。达到撤机标准到进行首次撤机尝试的中位时间为1天（IQR 0～4），1013（22.4%）的患者存在延迟撤机尝试，延迟时间≥5天。4523例（77.1%）进行撤机尝试的患者中，2927例（64.7%）为短程撤机组（≤1天）、457例（10.1%）为中程撤机组（2～6天）、433例（9.6%）为长程撤机组（≥7天），706例（15.6%）为撤机失败组。深度镇静与延迟撤机尝试的独立相关。延迟撤机尝试和镇静程度过深是撤机失败的独立危险因素。1742例（31.8）患者在ICU内死亡，2095例（38.3%）患者住院期间死亡。

总结

有创机械通气超过2天的患者中，仅65.0%的患者在90天的研究期间内成功撤机。更进一步探究撤机失败的危险因素，如避免延迟撤机、调整镇静管理等措施，有助于提高撤机成功率。